Obra social debe cubrir estudio genético que no está incluido en el PMO

Es para un niño que tiene autismo. Los vocales coincidieron con el juez de primera instancia. Aseguraron que el programa médico obligatorio es un piso mutable que no excluye nuevas técnicas

La Cámara Federal de Salta confirmó un fallo que ordena a una prepaga cubrir un estudio para genes de autismo y retraso mental q ue no figura en el Programa Médico Obligatorio (PMO).

En noviembre de 2022, el juez de primera instancia de Jujuy hizo lugar a una acción de amparo interpuesta por un afiliado y ordenó a la prepaga OSDE que cubra el estudio genético molecular para panel NG5 para genes de autismo y retraso mental, prescripto por la neuróloga infantil tratante del niño.

En ese sentido, el fallo sostuvo que el PMO “constituye un piso básico y mutable de prestaciones que no excluye, por principio, el advenimiento de nuevas técnica s que tienen un fin integral que superan el mero sufragio económico de la práctica médica, y que lo contrario se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico-asistenciales, lo que resulta inadmisible”.

Advirtió, en ese sentido, de que “negar la prestación con sustento en que no se encuentra incluida en el PMO no alcanza, sin más, para justificar la falta de cobertura en la medida que la tecnología y l a medicina avanzan rápidamente en el diagnóstico, tratamiento y la prevención de diversas enfermedades, por lo que la normativa reglamentaria resulta muchas veces atrasada e insuficiente ”.

El magistrado coincidió con lo afirmado por la Academia Nacional de Medicina, en cuanto a que el e studio molecular panel NG5 permite conocer el diagnóstico de la enfermedad que afecta al niño , “colocando a la familia en una situación de resolución, ya que puede recibir asesoramiento genético y conocer el riesgo de recurrencia de esta enfermedad neuropsiquiátrica en los futuros embarazos y así acceder a la planificación familiar, sumado a todo el bagaje normativo existente con relación a la protección del menor de edad, a la persona con discapacidad y a la familia”.

Derecho a la salud

OSDE alegó que el Poder Legislativo y el Ministerio de Salud determinaron que el estudio reclamado no debe ser cubierto al no haberlo incluido en el PMO (ni en las normas de discapacidad) a pesar de las múltiples modificaciones que ha sugerido desde su dictado.

“El ejercicio del derecho a la salud se encuentra sujeto a las leyes que lo reglamentan, por lo que no ostenta un carácter absoluto o, en todo caso, de entender lo contrario, es el Estado el que deberá satisfacerlo. Por ello -continuó-, no es suficiente con invocar el rango constitucional del derecho a la salud para obligar sin más a la obra social a cubrir cualquier prestación”.

Sostuvo que ordenar a su parte a cubrir 100% de una prestación no contemplada en el PMO podría generar una inseguridad jurídica incompatible con el Estado de derecho.

Al contestar los argumentos, el afiliado explicó que “ el autismo posee una condición dinámica que cambia a lo largo del ciclo vital y de la historia de vida de cada persona, por lo que las necesidades varían a lo largo de la vida y d eben tenerse en cuenta las condiciones particulares de cada individuo que lo distingue singularmente de los demás”.

Ponderó que al hablar de autismo “nos referimos a un espectro que nos indica la existencia de diversidades que pertenecen a cada individuo en particular, por lo que se equivoca OSDE cuando etiqueta al niño y pretende imponer un tratamiento generalizado de rehabilitación olvidando que F…es F… y su tratamiento está direccionado y enfocado en la individualidad de su persona y no de todo el espectro".

Mirada amplia

Al resolver, los camaristas Alejandro Castellanos, Mariana Catalano y Guillermo Elías rechazaron los argumentos de la prepaga .

Advirtieron de que ésta “ no solo no se hizo cargo de rebatir con eficacia los aspectos centrales que fueron tenidos en cuenta por el juez de grado para resolver del modo en que lo hizo, sino que reitera textualmente lo manifestado en el informe circunstanciado, lo que ya fue considerado por el sentenciante en su resolución”.

Coincidieron con el magistrado de primera instancia en cuanto a que éste “no tuvo en cuenta solamente el informe académico sino toda la normativa existente en relación con la protección del menor de edad, de la persona con discapacidad y de la familia”.