EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

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AMPARO. Menor discapacitada. Enfermedad preexistente. CONTRATO DE ADHESIÓN. Requisitos de admisión: declaración jurada. Innecesariedad de examen médico de ingreso. Posterior revocación del contrato por la empresa. ARBITRARIEDAD. DERECHO A LA VIDA Y A LA SALUD. Procedencia de la acción
1– En el subexamine no puede atribuirse mala fe –tal como pretende la demandada– respecto del ocultamiento de patologías preexistentes de la menor afiliada, pues si se hubiera efectuado una revisación médica a tiempo, el facultativo de la empresa de medicina prepaga las hubiera advertido. En este orden de ideas, fue la demandada quien dispuso la innecesariedad de realizar examen médico de ingreso y estudios a los solicitantes (enventuales afiliados) con base en la discrecionalidad, facultades y derechos que le son propios al momento de celebrar los contratos con sus afiliados.

2– Si la empresa de medicina prepaga, en el contexto de la celebración de un contrato de los llamados de adhesión, solicita al afiliado cumplimente como único requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, y a posteriori (luego de casi un año de sostenerse el vínculo prestacional) lo notifica de la revocación del contrato escudándose en lo que fuera su propia omisión o decisión respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no sólo es injusto y desajustado a derecho, sino que además manifiesta una actitud arbitraria e ilegal por parte de quien no es más ni menos que un agente integrante del sistema de salud de la Nación.

3– No resulta procedente amparar conductas como la ut supra mencionada cuando está en juego la salud de un menor y en una relación de las características de las conformadas por este tipo de vínculo prestacional, en el que éste se encuentra protegido no sólo por el derecho a la vida y la salud, sino también los derechos de los consumidores frente a la desigualdad y desequilibrio imperante entre las partes, que no hace más que violentar los derechos de raigambre constitucional protegidos por nuestra Carta Magna.

4– No parecería justo ni adecuado a derecho, que en las presentes actuaciones se endilgara a los amparistas una reticencia culposa, cuanto menos dolosa, como causal que habilite la rescisión contractual dispuesta en forma unilateral por parte de la demandada, sin haber practicado las diligencias necesarias que hubiesen permitido advertir la presencia de enfermedades preexistentes y sin conciliar una solución distinta a la impuesta, cuyo resultado no es otro que exponer a mayor riesgo la salud de una niña discapacitada.

Cám. Fed. Apel Mar del Plata. 23/12/09. T° CVIII F° 15508 11950. Trib. de origen: Juzg. Fed. N° 2 Mar del Plata. “Guazelli Mario y otros c/ Swiss Medical SA s/ Amparo”

Mar del Plata, 23 de diciembre de 2009

El doctor Jorge Ferro dijo:

I. Llegan los autos a esta Alzada con motivo del recurso de apelación deducido por ambas partes de esta contienda en oposición a la sentencia obrante a fojas 229/236, la cual acoge la acción de amparo promovida por los Sres. Mario Leonardo Guazzelli y María Laura Giménez –en representación de su hija menor E. N. G.– en contra de Swiss Medical SA y, en consecuencia, condena a la accionada a que restablezca y brinde la cobertura médica contractualmente pactada, según el plan y categoría asignados originariamente a los amparistas (según recibo adjuntado plan SM04-categoría 107) debiendo cumplir éstos con el pago del servicio correspondiente a la prestadora contractualmente pactada, ello en los términos en que se encuentra convencionalmente obligada y sin perjuicio de que los aspectos contractuales –que exceden el marco de la presente acción de amparo– sean discutidos por la vía que corresponda. Las costas las impone en el orden causado. Los agravios del recurso de la parte accionante lucen expresados en la memoria de fojas 237 y vta., y están exclusivamente orientados a cuestionar la imposición de las costas por su orden. Aquellos expuestos por la prepaga demandada están detallados en el escrito de fs. 244/250. En ellos expone que le ocasiona agravio que la sentencia haya sido dictada –a su criterio– tomando en cuenta únicamente cuestiones humanitarias, soslayando la realidad de lo acontecido y los derechos que le fueron avasallados a su parte. También refiere que el juez de grado ha hecho foco en cuestiones no debatidas en autos; así, relata que el tema a decidir era si los amparistas omitieron o no declarar las patologías de su hija al llenar la declaración jurada. Critica la opinión del a quo en cuanto refiere que la prepaga debió revisar el contrato en lugar de rescindirlo. Afirma que las empresas de medicina prepaga no se encuentran obligadas a verificar mediante consultas médicas el estado de salud de los eventuales afiliados y que tampoco era necesaria la presencia de un doctor al momento de llenar la declaración jurada, pues la Sra. Giménez conoce de la afección de su hija desde el año y medio de vida de esta última. Con relación a la ley 24240, no se opone a su aplicación, pero pide se tenga presente su artículo tercero. Respecto de la aplicación del principio de buena fe a la relación contractual habida entre las partes de este pleito, se opone a la interpretación hecha por el sentenciante, pues, según entiende, de ella se desprende que sólo la empresa prepaga debe obrar de buena fe. Señala que el amparo resulta improcedente a los fines de debatir cuestiones de naturaleza contractual. Finalmente, hace reserva del caso federal y solicita oportunamente se revoque la sentencia con expresa imposición de costas a la parte actora. Corridos los traslados de ley, a fs. 251/252 comparece la parte accionada a contestar los agravios de los amparistas y a fs. 263/264 la defensora oficial, Dra. Natalia E. Castro, a contestar los correspondientes al escrito de la accionada. Encontrándose la causa en condiciones de resolver con el llamamiento de autos para dictar sentencia decretado a fs. 270, es que procedo a abocarme al conocimiento de los aspectos litigiosos tal como ha quedado trabada la litis. II. En primer lugar, respecto del recurso interpuesto por los amparistas, advierto que la sentencia definitiva dictada en primera instancia fue notificada a la parte actora con fecha 6/2/2009, a las 13.20, y que el recurso de apelación contra aquella resolución fue interpuesto por los actores el 2/3/2009, a las 11.43. En efecto, el art. 15 de la ley 16986 establece que los recursos deberán interponerse dentro de las 48 horas de notificada la resolución impugnada, debiendo fundarse en el mismo momento de su interposición. De allí que conforme el criterio que he venido sosteniendo en torno al cómputo de días y horas inhábiles en procesos como el presente, el plazo vencía el 8/2/2009. Sentado lo anterior, corresponde declarar mal concedido el recurso por extemporáneo (arts. 15 y 17, ley 16986). III. Ahora bien, adentrándome a los agravios vertidos por la demandada, corresponde destacar que el thema decidendum de autos gira en torno a si la nulidad y resolución contractual que notificó Swiss Medical SA a los amparistas de manera intempestiva resulta arbitraria e ilegal o si, por el contrario, la demandada está en su derecho a resolver el contrato por mediar omisión de enfermedad preexistente al momento de solicitársele el ingreso a la prepaga. Si bien de la declaración jurada suscripta por el amparista surge que respondió en forma negativa a la amplia pregunta (con referencia al titular e integrantes del grupo familiar a asociar) “01-Antecedentes neurológicos y psiquiátricos; convulsiones; desmayos, inestabilidad, mareos, parálisis, trastornos del habla, depresión?”, también es cierto y sumamente relevante que de las declaraciones de ambas partes surge que a los amparistas jamás se les realizó ningún tipo de revisación médica o examen médico de ingreso a la prepaga. He de remarcar que la supuesta mala fe que atribuye la demandada a la actora sobre el ocultamiento de las patologías de la menor, en mi opinión no es tal, puesto que quien actúa de esa manera no puede ignorar que el médico o facultativo de la prepaga –si se le hubiere efectuado una revisación o al tiempo de su primera consulta–, las hubiera advertido. Siguiendo ese razonamiento, estimo que fue la demandada quien dispuso la innecesariedad de realizar examen médico de ingreso y estudios a los solicitantes (eventuales afiliados), con base en la discrecionalidad, las facultades y derechos que le son propios al momento de celebrar los contratos con sus afiliados. Y es en ese marco que los actores se encuentran afiliados a dicha entidad desde septiembre de 2005 y se les cobraron cuotas o períodos en consecuencia –desde esa fecha– conforme a las constancias que se encuentran agregadas en estos autos. Es la propia demandada quien manifiesta que no se encuentra obligada a verificar mediante consultas médicas el estado de salud de los eventuales afiliados; entonces, no puede invocar su propia torpeza y a la vez pretender beneficiarse (rescindiendo unilateralmente el contrato) con base en constancias que surgen de un certificado de discapacidad expedido el 17/3/06 y que los propios afiliados acercan a la entidad con el fin de hacer cumplir –a partir de allí y en adelante– la ley 24901 que ampara a su hija menor. En conclusión, si la empresa de medicina prepaga, en el contexto de la celebración de un contrato de los llamados de adhesión, solicita al afiliado cumplimente como único requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, y a posteriori (luego de casi un año de sostenerse el vínculo prestacional) lo notifica de la revocación del contrato escudándose en lo que fuera su propia omisión o decisión respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no sólo es injusto y desajustado a derecho, sino que además manifiesta una actitud arbitraria e ilegal por parte de la entidad de medicina prepaga, quien no es más ni menos que un agente integrante del sistema de salud de la Nación. No resulta procedente amparar conductas como la ut supra mencionada cuando está en juego la salud de un menor y en una relación de las características de las conformadas por este tipo de vínculo prestacional, en el que se encuentra protegido no sólo por el derecho a la vida y la salud sino también los derechos de los consumidores frente a la desigualdad y desequilibrio imperante entre las partes, que no hace más que violentar los derechos de raigambre constitucional que protege nuestra Carta Magna. No parecería justo ni adecuado a derecho que en las presentes actuaciones se endilgue a los amparistas una reticencia culposa, cuanto menos dolosa, como causal que habilite la rescisión contractual dispuesta en forma unilateral por parte de la demandada, sin haber practicado las diligencias necesarias que hubiesen permitido advertir la presencia de enfermedades preexistentes y sin conciliar una solución distinta a la impuesta cuyo resultado no es otro que exponer a mayor riesgo la salud de una niña discapacitada. Entiendo que receptar la postura de la demandada sería premiar, fomentar e incentivar la conducta negligente o despreocupada del agente de salud que no cumple con la carga –examen médico de ingreso– que le permite detectar enfermedades preexistentes y ejercitar la facultad futura de no cubrirla. Sumado al agravante que supone engendrar y sostener la creencia del afiliado de que se encuentra amparado en lo que refiere a su cobertura en salud y al padecimiento de las posibles afecciones que padezca para luego –a conveniencia– desprotegerlo (a él y a su familia, incluidos menores de edad) cuando se manifiestan, afloran, o llegan –de algún modo– a conocimiento del agente. Por ello, soy de la opinión de rechazar el recurso interpuesto por la demandada. Por último, corresponde adunar que la menor también se encuentra amparada por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su Protocolo Facultativo, aprobados mediante resolución de la Asamblea General de las Naciones Unidas A/RES/61/106(1). En lo que aquí concierne, la mentada Convención apunta a garantizar a las personas con discapacidad el ejercicio de sus derechos en igualdad de condiciones con las demás personas, tanto en materia de educación, salud y trabajo, como en cualquier otro. Por lo expuesto y de conformidad con el criterio expuesto en autos “Pais Verónica c/Cofacos/ amparo”(2), propongo al Acuerdo: declarar mal concedido –por extemporáneo– el recurso de los amparistas; rechazar los agravios de la demandada y confirmar íntegramente la sentencia de grado con costas a la accionada perdidosa. Tal es mi voto.

El doctor Alejandro O. Tazza dijo:

I. Siguiendo el orden en que fueron interpuestos los recursos de apelación contra la sentencia de primera instancia, me dedicaré en primer lugar a analizar los agravios expresados por los amparistas para luego examinar los correspondientes al escrito de la empresa prepaga de salud demandada. Al comenzar con el estudio referido en el acápite anterior advierto que el recurso de apelación articulado por la parte actora ha sido concedido de manera incorrecta. Veamos por qué. Debemos recordar para ello que el tribunal ad quem debe examinar liminarmente si concurren los requisitos de tiempo, forma y lugar al analizar los recaudos de admisibilidad formal del recurso, sin que aquél mismo se encuentre limitado por la concesión efectuada por el a quo, ni, eventualmente, por el consentimiento de la contraria. De la compulsa de lo actuado surge que los recurrentes (amparistas) interpusieron recurso de apelación con fecha 2 de marzo de 2009 a las 11.43 contra la sentencia de primera instancia, conforme surge del cargo inserto a fs. 237vta. También puede apreciarse que la letrada patrocinante de los amparistas, Dra. Lorena Verónica Rébola, fue notificada de la sentencia de la instancia de grado con fecha 6 de febrero de 2009 a las 13.20. Tomando en consideración que estamos ante un proceso de amparo, puede afirmarse que el recurso en cuestión ha sido interpuesto fuera del término establecido por el art. 15 de la ley 16986, el cual establece que “el recurso deberá interponerse dentro de 48 horas de notificada la resolución impugnada…”. En autos el plazo para interponer el recurso de apelación vencía el 10 de febrero de 2009; sin embargo, ello no fue lo que aconteció, pues –como ya expusiera ut supra– el escrito fue presentado el 2/3/09, vencido ya el plazo para deducir la apelación. Por lo expuesto, considero que el recurso objeto de estudio ha sido interpuesto en forma extemporánea, no debiendo dársele tratamiento en virtud de que ha sido mal concedido. II. En segundo lugar, respecto de las cuestiones propuestas por la accionada a revisión de este tribunal, adhiero por sus fundamentos a la solución jurídica propuesta por mi colega preopinante. Tal es mi voto.

VISTOS: (…) y lo que surge del Acuerdo que antecede

SE RESUELVE: I) Declarar mal concedido –por extemporáneo– el recurso de los amparistas. II) Rechazar los agravios de la demandada y confirmar íntegramente la sentencia de grado con costas a la accionada perdidosa.

Jorge Ferro – Alejandro O.Tazza ■

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