Mutual debe costear 100% de un tratamiento médico

La entidad suspendió unilateralmente la prestación del servicio y dio de baja al paciente no habiendo demostrado que obrara de mala fe y ocultando dolosamente su patología. [privado] La Asociación Mutual Sancor Salud deberá cubrir 100% del tratamiento indicado a un joven que padece escoliosis juvenil progresiva, que incluye una pronta intervención quirúrgica para evitar severos problemas de salud, según resolvió el juez de Control, Niñez, Juventud, Penal Juvenil, Violencia Familiar y Faltas de Marcos Juárez, Manuel Trigos. El tribunal concluyó que la entidad demandada había privado injustificadamente del servicio al paciente y lo había dado de baja sin haber probado que hubiera obrado de mala fe o que hubiera ocultado dolosamente la enfermedad. El magistrado hizo lugar a la acción de amparo promovida por el joven, quien en junio de 2014 había contratado los servicios de la mutual al haberse quedado sin la cobertura de la obra social de su padre por haber alcanzado la mayoría de edad. En octubre del mismo año, tras sufrir fuertes dolores, el demandante había consultado a una especialista, quien dos meses después confirmó la gravedad del padecimiento y le recomendó una cirugía para corregir la escoliosis toracolumbar, por lo que el paciente pidió la cobertura a la aseguradora. Ésta, sin embargo, en enero de 2015 le dio de baja por entender que no había denunciado la patología en su declaración jurada de salud. En la resolución, el juez esgrimió que en la causa está probado que el joven “no obró dolosamente” dado que, en el momento de contratar el seguro, declaró que padecía una “leve curvatura de columna”, sin saber que ello “fuese una enfermedad o patología manifiesta”, ya que hasta entonces los médicos sólo le habían indicado “ejercicios físicos para su dolencia”, sin suministro de medicamentos. En el mismo sentido, el fallo señaló que, en el momento de completar la declaración jurada ante la mutual, no había “ningún profesional del arte de curar que pudiera eventualmente haber controlado las respuestas adecuadas al cuestionario, y con ello actuar con cuidado y previsión, de tal manera que le hubiere podido advertir al paciente que la escoliosis es una enfermedad, más todavía si presentaba dolores que le aconsejaban aquellos ejercicios”. Obrar de buena fe De acuerdo con el juez, “no se observa que el demandante haya operado dolosamente para causar el error en la empresa con el fin de que esta lo incluya como usuario de los servicios de salud reclamados”. Por el contrario, según la resolución, la mutual “no obró como debía haber obrado para evitar el error en el cumplimiento de sus metas”, dado que “sólo le requirió (al joven) la declaración jurada”, sin que constara que “se le haya explicitado fehacientemente sobre lo que se considera enfermedades preexistentes y período de carencia a los efectos de la delimitación del contrato; más todavía cuando la norma dispone que la existencia de una enfermedad no puede ser criterio para el rechazo de la admisión de los usuarios (artículo 10 de la citada Ley 26682)”. El juez Trigos expuso que “no se advierte que el paciente haya tomado conocimiento de la situación para asumir la responsabilidad de informar sobre la enfermedad”, por lo que “mal puede tildarse como dolosa la omisión de la enfermedad que lo aquejaba”. Asimismo, el magistrado agregó que “por la misma circunstancia, tampoco puede endilgársele el conocimiento de la situación para obtener ventajas y aprovecharse del supuesto error en el que habría incurrido la empresa” y que por la misma situación, “tampoco puede enrostrársele haber mentido, como lo alega el representante de la demandada”. En ese orden de ideas y “a la luz del principio de buena fe”, el juez interpretó que, “si el paciente no ha respondido que padecía escoliosis progresiva, es porque no se le explicó o informó adecuadamente que se trataba de una enfermedad y que si él la padecía debía comunicarla, porque determinaba la existencia y alcance del contrato”; máxime, “cuando al paciente por su dolencia solo le sugirieron realizar ejercicios terapéuticos de elongación muscular paravertebrales e isquiotibiales y fortalecer el abdomen, oblicuos y transversal abdominal”. Como consecuencia de lo expuesto, la decisión sostuvo que la prepaga deberá cubrir totalmente los costos del tratamiento, que comprende valoración prequirúrgica, honorarios por cirugía correctiva de escoliosis, materiales y prótesis, anestesia e internación, material descartable y quirúrgicos, sesiones de kinesiología y controles posquirúrgicos, en Marcos Juárez. La resolución ha quedado firme luego de que, el 14 de octubre, la Cámara en lo Criminal y Correccional de Bell Ville rechazó el recurso de apelación planteado por la parte demandada. Autos: “De la Mata, Matías c/Asociación Mutual Sancor Salud. Amparo”

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