Confirman que la prepaga debe reintegrar los gastos afrontados por el afiliado

La Justicia nacional en lo Comercial ratificó que Swiss Medical tiene que oblar alrededor de $400.000 más daño moral, pues tenía la obligación de hacerlo por el contrato suscripto con su cliente

La Sala C de la Cámara Nacional en lo Comercial confirmó una condena contra Swiss Medical SA y le ordenó que abone al demandante alrededor de $400.000, luego de hacer lugar parcialmente a la demanda en la que éste reclamó el reintegro por lo gastado en una cirugía mediante laparoscopía que la prepaga tenía obligación de cubrir, más daño moral.

El juez de primera instancia había descartado la defensa de que dicha operación no estaba incluida en el plan de salud del Plan Médico Obligatorio (PMO) por ser el procedimiento recomendado por el médico tratante, cuestión que fue respaldada por el peritaje médico, que expresó que, si bien la patología podía ser tratada con cirugía convencional, ésta presentaba mayores beneficios, todo ello sumado al hecho de que la demandada no recomendó otro procedimiento abarcado por la cobertura que fuera superador ni acompañó la evaluación del hecho, siendo aplicable la presunción del artículo 388 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación (CPCCN).

Ambas partes apelaron la decisión. El actor solicitó que el reintegro debía abonarse incluyendo la depreciación de la moneda y se quejó de que el daño moral cuantificado fue reducido. A su vez, la demandada sostuvo que el juez violó el principio de incongruencia y omitió pronunciarse sobre la defensa vinculada con el plan cerrado de cobertura, dejando de lado lo estipulado en el contrato de medicina prepaga celebrado entre las partes, a la vez que si habían propuesto un solución que era la cirugía convencional que el perito calificó como opción válida de tratamiento.

Rechazos

Al resolver, los jueces Julia Villanueva y Eduardo Machin co nfirmaron la sentencia y rechazaron ambas apelaciones. En el caso de la demandada, argumentaron que, conforme “lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), el mismo Tribunal ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud y ha destacado la relevancia de las obligaciones que en tal sentido pesan no solo sobre la autoridad pública sino también sobre las obras sociales y las entidades de la llamada medicina prepaga”.

Los magistrados añadieron que es por eso “que las coberturas debidas no sólo resultan del contrato sino también de la ley”, por lo que “el deber de diligencia exigible a estas compañías es el máximo posible”, lo que llevado al plano procesal exigía que la demandada demostrara la certeza de que la prestación asistencial reclamada era una de aquellas que no se encontraban cubiertas, lo que no fue acreditado.

El fallo destacó que “lo único probado es que la técnica aplicada al actor no se hallaba incluida en el PMO, pero no se ha traído el contrato”, entendiendo que éste era esencial “pues será el modo que el juez podrá, de manera más eficaz, comprobar si el proveedor ha cumplido o no con las exigencias previstas en el art. 985, CCyC, redactando las cláusulas de modo comprensible y autosuficiente, claro, completo y fácilmente legible.”.

La sala interpretó que “la demandada fue intimada bajo el apercibimiento previsto en el art. 388 del CPCC para que trajera al juicio los antecedentes del actor que había ponderado para rechazar la prestación, intimación que, incumplida por ella, dio lugar a que el magistrado de la instancia anterior hiciera efectivo tal apercibimiento”, constituyéndose una presunción en contra de la demandada.

Constitucionalidad

En cuanto al planteo de la parte actora, el recurso también se rechazó porque “no cuestionaba la constitucionalidad de las normas que prohíben la actualización de las obligaciones monetarias, lo único que correspondía es reconocer sobre ese monto los intereses respectivos” y al mismo tiempo no pudo demostrar la arbitrariedad del monto establecido.

Finalmente, los camaristas reconocieron que "el demandante no sólo tuvo que someterse a la operación que aquí se indicó sino que ese padecimiento fue seguido de la incertidumbre propia de todo juicio, al que tuvo que someterse frente a la reticencia de la demandada en asumir los compromisos a los que se encontraba obligada".