Aplican la Ley de Identidad de Género para ordenar cobertura de una cirugía de mamas

El Juzgado Civil y Comercial de 40ª Nominación de Córdoba admitió un amparo en contra de Prevención Salud SA y la condenó a dar cobertura total para una cirugía de readecuación sexual bilateral de mamas.

El tribunal resolvió en tal sentido al quedar acreditado que la demandada no logró probar que se hubiera falseado la declaración jurada previa al ingreso del accionante a la prepaga, ni la mala fe al no expresar el tratamiento al cual debía someterse, ya que el mismo incluido en el Programa Médico Obligatorio (PMO), razón por la cual la práctica debía ser atendida, más allá de su declaración previa o no,

El amparista expuso que es afiliado a la prepaga desde de julio de 2022 y que, estando ya programada la cirugía en cuestión, mediante carta documento fue dado de baja como consecuencia de la nulidad del contrato con motivo de haber realizado tratamiento hormonal previo al tiempo de afiliación y no haber consignado dicho dato en la declaración jurada del formulario de admisión, llenado el 24 de junio.

Rechazo

Como consecuencia de ello, el demandante respondió la CD rechazando el supuesto accionar doloso tendiente a ocultar información relevante al tiempo de la contratación e intimando su reafiliación inmediata y la reprogramación de la cirugía, con base en que el PMO y los servicios de salud deben incorporarlos a sus coberturas, lo que nunca fue respondido.

El accionante agregó que la Ley de Identidad de Género (LIG) Nº 26713 garantiza a toda persona a ser reconocida por su identidad de género autopercibida y también al acceso a la salud integral, de acuerdo con su expresión de género, incluyendo el acceso a modificaciones corporales, sin que sea necesario someterla a ningún diagnóstico o peritaje.

Al resolver, el juez Alberto Julio Mayda acordó que el tratamiento hormonal forma parte del PMO y que los servicios de salud deben incorporarlos a sus coberturas, con sustento en el artículo 11 LIG y la resolución 3115 del Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nación). También, que en caso de enfermedades preexistentes, la prepaga puede cobrar un plus, pero no rechazar la afiliación.

Hechos

Para el magistrado, estos puntos son hechos incontrovertidos, y señaló que la accionada pretende fundar la desafiliación o baja de la actora en el hecho de que habría falseado la declaración jurada suscripta al solicitar la afiliación. Sin embargo, añadió que sobre este punto “ no obra ningún elemento de prueba que permita confirmar el aserto, pues ni la declaración que el actor supuestamente realizara ante Prevención, ni el certificado que se invocó como emanado de la Dra. Y. M. F. han sido reconocidos ”.

Mayda sostuvo que con ello “ cae el argumento fundante de la oposición de la accionada (falsedad de la declaración) por falta de acreditación del mismo ”.

Asimismo, el sentenciante consideró que la falsedad en la declaración jurada contemplada en el artículo 9 de la ley 26682, esgrimida como fundamento de la ruptura del vínculo por la empresa demandada, “ puede entenderse como la potestad que le asiste de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o falta de buena fe del beneficiario al consignar información errónea, equivocada o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas de que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirle de una pérdida, colocándose en una situación más ventajosa que si suministrara la información correcta ”.

Causal

El tribunal observó que “ nada de eso ocurre en autos, ya que si el actor hubiera, en hipótesis, consignado que se encontraba bajo tratamiento hormonal, en nada hubiera cambiado la cuestión, pues igualmente la prepaga tendría, por todo lo dicho, que hacerse cargo de la intervención aquí reclamada, dado que un tratamiento hormonal previo no es causal para negar la cirugía pretendida ”.

Así las cosas, se remarcó que “con o sin declaración del tratamiento la intervención procedía igual, por lo que aunque se hubiere falseado u omitido el dato, el actor no obtenía ningún beneficio con ello, lo que marca la inexistencia de mala fe ”.

En tal contexto, el juez concluyó que el fundamento de la desafiliación “ se vislumbra como una excusa de Prevención Salud SA para incumplir con la cobertura exigida e impuesta por la ley y por el contrato ”.