qdom
Paciente con lesión cerebral. MALA PRAXIS. RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO. Obligación de medios. RESPONSABILIDAD CIVIL. Sistema de causalidad adecuada. Análisis. CULPA. Innecesariedad de acreditar culpa grave. PRUEBA. Carga probatoria
1– El sistema de causalidad adecuada que resulta adoptado por nuestra ley sustancial, a través del art. 906, CC, no exige cercanía temporal ni espacial entre la causa y el efecto. Por ello, para las consecuencias mediatas, la regla básica para la imputación requiere la previsibilidad objetiva del daño, y en ese contexto la mayor o menor proximidad tiene una utilidad sólo relativa e instrumental. En principio, las consecuencias mediatas resultan de la conexión del hecho fuente con un acontecimiento distinto (art. 901, CC), pero la distancia no elimina la aptitud causal de aquel hecho, si era idóneo para producir el efecto y cuando el acontecimiento interpuesto ha contribuido a producir el proceso causal sin producir desvío alguno.
2– El derecho no responsabiliza al sujeto que introduce una simple condición del daño, si ello no es idóneo para ocasionar ese daño. La responsabilidad civil supone que se ha producido un daño por un hecho producido por el demandado, y por ello, para resolver la condena, es necesario que exista un deber del sujeto pasivo a quien se le endilga el hecho lesivo.
3– En el sublite, la cuestión gira en torno a la responsabilidad profesional del médico, y en ese contexto la actividad médica compromete una obligación de medios y no de resultados (art. 20, ley 17312). La medicina es un arte de naturaleza conjetural. Para que la responsabilidad profesional sea imputable al médico interviniente no resulta necesario que de su actuación exista culpa grave, bastando solamente que se muestre que la culpa existe y que media relación de causalidad entre tal conducta y el daño producido. En lo que concierne a la prueba de la culpa en la actuación del médico, ésta recae sobre el presunto damnificado, y por tratarse de meros hechos, todas las pruebas resultan admisibles, incluso la de presunciones.
4– El médico tiene la obligación de poner al servicio del paciente todos sus conocimientos científicos y brindar la asistencia profesional que la enfermedad requiere, sin olvidar que en medicina existen también las limitaciones que escapan a todos los cálculos, un álea que siempre existe y que restringe el tema relativo a la responsabilidad que le compete. La sola existencia del daño –más allá de la relación causal con la actuación del profesional– es suficiente para imputarle responsabilidad en el hecho, si aquél ha seguido los pasos pertinentes que las circunstancias ameritan.
5– En la especie, de las pericias se concluye que no se actuó como lo indicaban las circunstancias, estando frente a un paciente con lesiones en el cráneo, con la posibilidad de efectuarle estudios complementarios y la necesidad de observación en el tiempo inmediato. Del informe del forense se extrae que no se realizaron en el hospital de la demandada los estudios iniciales o el período de observación necesario de 48 a 72 horas como lo indica la ciencia médica ni se citó al paciente para un seguimiento.
6– “Debe ponderarse si se ha determinado la existencia de una acción o una omisión, violatoria de los deberes de atención o cuidado del paciente, sean los impuestos por la ley o por las reglas del arte y de la profesión; si ese obrar positivo o negativo es imputable a uno o más de los profesionales intervinientes a título de culpa (arts. 512, 902, 909, 1109, CC) y si puede predicarse que de ello se ha derivado (art. 901, CC) el daño cuyo resarcimiento se reclama”.
17364 – C4a. CC Cba. 24/6/08. Sentencia Nº 69. Trib. de origen: Juzg. 45a. CC Cba. “Romani, Félix Domingo c/ Superior Gobierno de la Provincia de Córdoba – Ordinario – Daños y perj. – Mala praxis – Recurso apelación – Expte. N° 302911/36”
2a. Instancia. Córdoba, 24 de junio de 2008
¿Es procedente el recurso de apelación del actor y de la demandada?
El doctor Miguel Ángel Bustos Argañarás dijo:
1. La actora –por medio de apoderado–, y la demandada –también por apoderado–, interponen recurso de apelación en contra de la Sentencia Nº 93, dictada el 22/3/07, por el señor juez de 1a. Inst. y 45a. Nom. CC de esta ciudad, que resolvió: “I) Hacer lugar parcialmente a la demanda incoada por Félix Domingo Romani en contra del Superior Gobierno de la Provincia de Córdoba, condenándolo a que en el término de cuatro meses de quedar firme los presentes (art 806, CPC), le abonen la suma de $10.022,34 en concepto de lucro cesante futuro por pérdida de chance, y la suma de $3000 en concepto de daño moral, todo con más los intereses expuestos en los considerandos. II) Imponer las costas a la demandada…», siendo concedidos respectivamente, por proveídos de fecha 28 de marzo y 17 de abril de 2007. 2. Radicados los autos ante este Tribunal e impreso el trámite de ley, expresaron agravios la actora, siendo respondidos por la accionada, y los de ésta, que fueron respondidos a fs. 335/336. … 3. [Omissis]. 4. Analizando el recurso de apelación de la actora, esgrime que se acreditó que el actor luego del accidente fue atendido con demoras, pero luego del análisis del a quo es desechada la incapacidad psíquica, por cuanto el informe del perito no tiene fundamentos, pero tampoco evaluó los restantes informes, ya que el mismo hospital demandado alude que el actor presenta una discapacidad física y psíquica, y se acredita que el actor presenta un síndrome depresivo severo total y permanente. Que el perito del comité consultivo nos informa que las secuelas son fruto de un errático tratamiento dado inicialmente, y que en la ampliación del informe se informa que la incapacidad psicofísica es del 32%. Se agravia sobre la valuación del daño, tomando el salario mínimo vital y móvil al valor de la primera atención, el mismo debe ser actualizado a esa fecha a la suma de $ 581,66, como salario a aplicar en la fórmula desarrollada, Marshall. El tercer agravio es el del monto del daño moral, porque el a quo ha tomado el 30% de lo que concedió como indemnización por incapacidad, y surgen aspectos que no han sido valorados por el sentenciante. Solicita que al modificarse la base regulatoria se regulen nuevamente los honorarios. 5. La demandada al contestar los agravios solicita su rechazo, con costas. Plantea el caso federal. 6. La demandada expresa sus agravios que se dirigen a que no se planteó en la demanda que la presentación del paciente el día 21/3/02 en el Hospital Córdoba fuera consecuencia de una emergencia médica, como patología que requiere atención médica inmediata y no derivante, lo que es calificado por el a quo como una emergencia. Aduce que el a quo funda su decisión en que la revisión médica del 21/3/02 fue insuficiente, pero no hace ninguna referencia a que ingresa al hospital el 2/4/02, doce días después de haber sido atendido en la guardia del nosocomio. Tampoco hace referencia al informe de EMI en cuanto se consigna que al paciente se lo atendió por guardia y que rechazó el tratamiento en el Hospital Córdoba, lo que es importante porque se debe requerir el consentimiento del paciente, y que de haberlo analizado, la circunstancia, el razonamiento, hubiera sido distinto, por lo que la resolución carece de fundamentación. Mantiene reserva del caso federal. Solicita se recepten los agravios, con costas al actor. 7. La actora –por medio de apoderado– contesta la expresión de agravios, solicita por los motivos que expone que al resolver se rechacen los agravios, con costas. 8. En atención a los recursos de las partes, y a fin de tener un orden expositivo, en primer lugar trataremos el recurso de la demandada para luego analizar el de la actora. 9. Recurso de la demandada: 9.1. El sistema de causalidad adecuada que resulta adoptado por nuestra Ley Sustancial, a través del art. 906, CC, no exige cercanía temporal ni espacial entre la causa y el efecto. Por ello, para las consecuencias mediatas surge que la regla básica para la imputación requiere la previsibilidad objetiva del daño, y en ese contexto la mayor o menor proximidad tiene una utilidad sólo relativa e instrumental. En principio puede reflexionarse que las consecuencias mediatas resultan de la conexión del hecho fuente con un acontecimiento distinto (art 901, CC), pero la distancia no elimina la aptitud causal de aquel hecho, si era idóneo para producir el efecto y cuando el acontecimiento interpuesto ha contribuido a producir el proceso causal sin producir desvío alguno del mismo (Conf. en similar sentido Zavala de González, Matilde, Doctrina Judicial-Solución de Casos 2, p. 109, Cba, 1997). El derecho no responsabiliza al sujeto que introduce una simple condición del daño, si ello no es idóneo para ocasionar ese daño. La responsabilidad civil supone que se ha producido un daño por un hecho producido por el demandado, y es por ello que para resolver la condena es necesario que exista un deber del sujeto pasivo, a quien se le endilga el hecho lesivo. El tema que nos convoca incluye la responsabilidad profesional del médico, y en ese contexto es que la actividad médica que aquí nos ocupa compromete una obligación de medios y no de resultados (art. 20, ley 17312), y agregamos que la medicina es un arte de naturaleza conjetural. Para que la responsabilidad profesional sea imputable al médico interviniente no resulta necesario que de su actuación exista culpa grave, bastando solamente que se muestre que la culpa existe y que media relación de causalidad entre tal conducta y el daño producido. En lo que concierne a la prueba de culpa en la actuación del médico, ésta recae sobre el presunto damnificado, que por tratarse de meros hechos, todas las pruebas resultan admisibles, incluso la de presunciones. El médico tiene la obligación de poner al servicio del paciente todos sus conocimientos científicos y brindar la asistencia profesional que la enfermedad requiere, sin olvidar que en medicina existen también las limitaciones del que escapan a todos los cálculos un álea que siempre existe y que restringe el tema relativo a la responsabilidad que le compete, de lo que se infiere que la sola existencia del daño, más allá de la relación causal con la actuación del profesional, es suficiente para imputarle responsabilidad en el hecho, si aquél ha seguido los pasos pertinentes que las circunstancias ameritan. De las pericias aportadas se concluye que no se actuó como lo indicaban las circunstancias, teniendo enfrente a un paciente con lesiones en el cráneo, con la posibilidad de efectuarle estudios complementarios y la necesidad de observación en el tiempo inmediato, que no se realizó. De la pericia médica oficial se extrae que en la primera consulta debió realizarse TAC o IRM de cerebro porque el actor tenía antecedentes de pérdida de conocimiento y otorragia, que es un signo fundamental de lesión cerebral, y que el mismo día se podría haber tenido diagnóstico de hematoma subdural y fractura de base de cráneo con otorragia si se hubiera realizado TAC y/o IRM de cráneo, además de la clínica neurológica. Toda lesión traumática de cráneo es siempre importante y el diagnóstico, fundamental. Otro de los expertos consultados expone que las recomendaciones del tratamiento de como se trata a un paciente que ha sufrido traumatismo craneoencefálico grave, aunque se encuentre en período libre de síntomas, es buscar cómo monitorear la evolución clínica y por imágenes del daño cerebral inicial para disminuir las secuelas del daño cerebral inicial, concluyendo que no se llevaron a cabo la totalidad de los estudios complementarios y clínicos necesarios para arribar a un diagnóstico de certeza. Estima además que el paciente perdió la oportunidad de recibir un tratamiento adecuado. Del informe del forense se extrae que no se realizaron en el hospital de la demandada los estudios iniciales o el período de observación necesario de 48 a 72 horas como lo indica la ciencia médica, ni se citó al paciente para un seguimiento. “Debe ponderarse si se ha determinado la existencia de una acción o una omisión, violatoria de los deberes de atención o cuidado del paciente, sean los impuestos por la ley o por las reglas del arte y de la profesión; si ese obrar positivo o negativo es imputable a uno o más de los profesionales intervinientes a título de culpa (arts. 512, 902, 909, 1109, CC) y si puede predicarse que de ello se ha derivado (art. 901, CC) el daño cuyo resarcimiento se reclama” (CCCom. de San Martín, Sala 2, 16/4/96, “Gramajo, Juan c/ Clínica San José Obrero”, LL Bs. As. 1996-663). 9.2. Debe dilucidarse si la resolución efectuó una fundamentación defectuosa por violación de las reglas de la sana crítica, y carece de razón suficiente en la consideración de un elemento para la dilucidación de la causa, en atención a que la consideración de ella se realizó en forma mutilada, como que se han omitido integrar algunos elementos que se evidencian en la historia clínica y que, en atención a la pericia médica, aportan a la formación de la convicción con referencia a la relación de causalidad entre el resultado final del estado de salud del paciente y omisión de la aplicación de tratamiento idóneo para minimizar los efectos. El argumento de la demandada dirigido a la falta de consentimiento del paciente para que siguiera el tratamiento médico no fue motivo de confrontación entre las partes, ya que del escrito de contestación de demanda y del de los alegatos no se advierte que se efectúe mención a ese hecho que hubiera llevado al sentenciente a otro análisis; pero en atención a los límites impuestos por la ley foral a través del art. 332, no puede analizarse el agravio planteado por la demandada al no haber sido motivo de tratamiento en la instancia anterior. Ello no fue materia de tratamiento en la instancia anterior, por lo que a tenor de lo normado por el art. 332, CPC, el mismo no puede ser atendido. En ese contexto la doctrina ha expuesto que “…la congruencia se vería afectada al fallar sobre capítulos no propuestos en la instancia de origen, según la prohibición que establece el art. 277, CPCN (272 CPCA)” (Conf. Azpelicueta Juan José – Tessone Alberto, La Alzada, Poderes y Deberes, p. 63, La Plata, 1993). Por ello, al no haber sido propuesto el tema en la primera instancia, no puede analizarse lo planteado so pretexto de ingresar en incongruencia, por lo que al no haber sido expuesta en la instancia pertinente y la contraria exponer sus argumentos, ello se encuentra vedado de ser analizado en este recurso. La Cámara encuentra límites en lo que respecta al ámbito de conocimiento expuesto a resolución, ya que por una parte tiene las cuestiones que hubieren sido objeto de discusión en la instancia anterior. Del estudio de las constancias glosadas en los actuados se advierte que el recurso debe ser rechazado. 10. Recurso de la actora: 10.1. En referencia al daño sufrido por el actor, y sobre el que el sentenciante se inclina por el diagnóstico elaborado por la perito Zalazar, que lo ubica en el 28% atribuyendo causalidad a la deficiente atención médica. Que de la pericia de la Dra. Meyer refiere que la incapacidad psicofísica es del 80% de la TO, y posteriormente aclara que corresponde el 66% de la parte física; a la secuela del traumatismo le adjudica el 30% de la TO, y que las demoras en el tratamiento no incidieron en el cuadro del actor, pero el actor al solicitar aclaratoria expone que debe adjudicarse una parte proporcional a la demora en la atención hospitalaria. De ello se advierte la contradicción entre ambas pericias. De la pericia ordenada al Comité Consultivo y Asesoramiento en Mala Praxis (Dr. Rigatuso), al referirse al grado de incapacidad el perito lo fija en un 32%, incluyendo allí la incapacidad psíquica, sin discriminar ni fundar esa conclusión. El dictamen del perito Garzón carece de rigor científico, ya que no refiere a la asistencia anterior a la fecha del accidente, y que el actor lo refiere expresamente (…). El rubro reclamado no ha podido ser ponderado y la accionante no ha logrado la exposición clara sobre el punto reclamado en las pericias aportadas, inclinándose el juez por condenar la incapacidad física en orden del 28% de la TO, ante la falta de discriminación en los informes periciales, sobre el porcentaje que le correspondería al daño psíquico, agregado a ello que el paciente ya tenía conductas con antecedentes, (…) que inciden en el comportamiento psíquico de la persona, y que no pueden ser insertados en la incapacidad solicitada. 10.2. Analizando el agravio sobre la valuación del daño, expone que se debió actualizar el salario mínimo vital y móvil a la fecha del hecho, y que ello llevaría a que ese monto se sitúe en la suma de quinientos ochenta y un pesos con sesenta y seis ctvos. Es del caso que al analizar la cuestión planteada en demanda que se adoptara el SMVM, y al no tener trabajo el actor, el iudicante aplicó el monto de ese salario tal como regía a la época del hecho, sin que por ello se haya resuelto en forma contraria a derecho, como lo plantea el apelante, ni representa un beneficio a favor del deudor en desmedro del acreedor. La resolución atacada toma como base el SMVM como modo adecuado de indemnizar al accionante, cuando él se encontraba sin trabajar. En consecuencia, no se ha resuelto en forma discordante a derecho, sino que la base tomada para cuantificar el daño pretendido es ajustada a derecho. 10.3. El agravio que se dirige a cuestionar el monto otorgado por daño moral ha sido planteado por el recurrente manifestando su disconformismo, sin que ello signifique una crítica a la resolución adoptada. El iudicante ha brindado los elementos por los que el daño moral se fija en la suma de $ 3000, y en contraposición solicita el recurrente como sustento de su reclamo el monto solicitado en demanda. Pero es del caso que el recurrente no produce un ataque al razonamiento y conclusión al que se arriba para determinar el monto del daño moral, para el que se han dado los argumentos que lo sustentan. En referencia al tema que nos atañe se ha expuesto: “Con relación a la fijación de indemnización de daños patrimoniales y morales, ha señalado la CSJN, 1/10/85, JA, 1986-II-253, que si bien la facultad con que cuentan los jueces no los vincula a cálculos matemáticos que, so pretexto de objetivar al máximo el pronunciamiento, también puede conducir a un apartamiento de las circunstancias acreditadas en cada caso, tampoco los exime de explicitar “siquiera mínimamente los elementos técnicos tenidos en cuenta para fundar su decisión” (Conf. cita de Zavala de González Matilde, Resarcimiento de Daños-2ª-Daños a las Personas, p. 595 y ss, Bs. As., 1996). Con lo expuesto es que el recurso de la accionante no resulta procedente. Voto por la negativa.
Los doctores Cristina González de laVega de Opl y Walter Adrián Simes adhieren al voto emitido por el Sr. Vocal preopinante.
Por lo expuesto,
SE RESUELVE: 1. Rechazar los recursos de apelación de la actora y de la demandada, y confirmar en todas sus partes la Sentencia apelada. 2. Imponer las costas a las respectivas vencidas.
Miguel Ángel Bustos Argañarás – Cristina González de la Vega de Opl – Walter Adrián Simes ■
ESCUCHAR
