ASOCIACIONES MUTUALES

qdom
Asimilación a las empresas de medicina prepaga. OBLIGACIÓN DE COBERTURA DE SALUD. DERECHO A LA VIDA. DERECHO A LA SALUD. Protección
En esta sentencia se considera que corresponde a una asociación mutual brindar la cobertura integral de la patología Linfoma No Hodgkin en el marco del Sistema Nacional del Seguro de Salud instituido por la ley 23661. Para arribar a tal solución, la Corte parte de la trascendencia de los derechos en juego y de las similitudes existentes entre la demandada y las entidades de medicina prepaga. Ello, aun no estando las mutuales en el elenco de sujetos establecidos por el seguro nacional de salud, ni siendo la demandada adherente al sistema.
Ello en tanto por la ley 24754 se estableció que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir en sus planes de cobertura médico-asistencial, como mínimo, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales.
Así, distingue las notas que tipifican a la medicina prepaga a saber: que exista una empresa que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado.

1– Determinar la naturaleza jurídica de las asociaciones mutuales, así como el alcance de las prestaciones y servicios asistenciales médico- farmacéuticos que aquellas deben brindar a sus socios, en el marco de los contratos particulares con ellos celebrado, remite al estudio de cuestiones de derecho común, ajenas, en principio, a esta instancia extraordinaria. Sin embargo, el recurso resulta procedente, por un lado en virtud de la íntima relación que todo el sistema legislativo y reglamentario de las prestaciones médico-asistenciales guarda con los derechos constitucionales a la salud y a la preservación de la vida humana, los cuales se encuentran directa e inmediatamente comprometidos en el caso. Es decir, ponderando especialmente la importancia y trascendencia de los valores en juego, como son «…los derechos personalísimos a la vida, salud, e incolumidad física y psíquica del propio cuerpo, que constituyen bienes indisponibles por sus titulares, que están fuera del comercio y exceden el mero interés privado, puesto que interesan al orden público y a las buenas costumbres. Y por otro lado, dada la eventual preterición por parte de los juzgadores, de la Res. N° 2584/2001 del Inaes, invocada por la recurrente. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

2– La Corte tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional. El hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo –más allá de su naturaleza trascendente– su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

3– Sin dejar de reconocer que todavía no existe uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si las mutuales que integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, se advierte, no obstante, que en el caso de autos se trata de una asociación que opera mediante el pago de una cuota mutual de sus socios fijada por el directorio de Sadaic a propuesta de la Comisión de Mutualidad, a cambio de prestaciones futuras y en condiciones predeterminadas, que incluyen asistencia médica y farmacéutica, reconocimiento de gastos funerarios y subsidios por nacimiento. Sus recursos están conformados, además, por descuentos específicos para fines mutuales practicados en las liquidaciones de derechos nacionales y extranjeros administrados por Sadaic, aranceles de ingreso, recupero de gastos, venta de chequeras, contribuciones y/o coseguros, legados, subsidios y todo otro recurso lícito con afectación específica a la Mutual (art. 7.b. del Reglamento). En tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, reúne presupuestos muy similares a los que tipifican la medicina prepaga; esto es: que exista una empresa que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

4– No resulta irrazonable la semejanza propuesta por los juzgadores en el pronunciamiento impugnado entre las entidades de medicina prepaga y la mutual demandada en autos. Resulta verosímil presumir que quien se asocia a esa mutual, lo hace con la legítima expectativa de que ésta debe cubrir las prestaciones del PMO. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

5– En cuanto a la Res. N° 2584/2001 del Inaes, si bien es cierto que en su artículo 3° expresa que las asociaciones mutuales, por su naturaleza jurídica, no resultan comprendidas en la ley 24754, también lo es que en su artículo 2° declara que de conformidad con lo establecido en los arts. 16 y 17, ley 23661, las asociaciones mutuales pueden ser agentes del Seguro Nacional de Salud, encontrándose en tal caso obligadas a dar las prestaciones del PMO. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

6– La jurisprudencia de la Corte ha establecido en orden a la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud, que la no adhesión de la demandada al sistema de las leyes 23660 y 23661 no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr el acceso pleno del amparista, en este caso, a los beneficios de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia. (Del dictamen de la Procuradora Fiscal subrogante).

7– La solución que se propicia encuentra justificación en precedentes del Tribunal, que ha establecido que el derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33, CN, es una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a la salud –especialmente cuando se trata de enfermedades graves– está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal, ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida. También ha dicho que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c. del PIDESC; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos; e inc. 1 del art. 6 del PIDCP, extensivo no sólo a la salud individual sino también a la salud. (Del dictamen del la Procuradora Fiscal subrogante).

8– El derecho a la preservación de la salud –comprendido dentro del derecho a la vida– y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema. Atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conllevan las pretensiones, para lo cual deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional. (Del dictamen del la Procuradora Fiscal subrogante).

CSJN. 1/4/08. Sent. C. 2154.XLII. Trib. de origen: CNCC Fed. Sala II.“Chamorro, Carlos c/ Sociedad Argentina de Autores y Compositores de Música s/ amparo”.

Dictamen de la Sra. Procuradora Fiscal Subrogante, Marta A. Beiró de Gonçalvez

Buenos Aires, 1 de febrero de 2007

Suprema Corte:

I. Los magistrados integrantes de la Sala N° 2 de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal revocaron la sentencia del juez de grado y condenaron a la demandada Sadaic a solventar en forma integral la cobertura solicitada (v. fs. 239 y vta.) Se trata en autos de una acción de amparo en la que el actor reclamó se ordene a la prestadora demandada la cobertura integral de su patología Linfoma No Hodgkin (cáncer), necesitando puntualmente la asistencia médica que consiste en movilización, criopreservación y transplante autólogo de Stem Cell periféricas. Para así decidir, los juzgadores señalaron –según su propia jurisprudencia– que el régimen legal del artículo 1°, ley 24754, es de orden público, en tanto referido a normas y principios constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, al establecer la prestación médico-obligatoria que involucra tanto a las obras sociales como a las prestadoras privadas de servicios médicos. Sobre esa base –prosiguieron– el contrato firmado por la partes no puede dejar sin efecto dicho régimen (art. 21, CC), que tiene carácter imperativo. Ponderaron, entre otros elementos, que la norma antes citada contempla expresamente que las empresas que prestan servicios de medicina prepaga, entre las que cabe incluir –según los sentenciadores, con cita de jurisprudencia local– a las asociaciones mutuales como la aquí demandada, deben cubrir, como mínimo, idénticas prestaciones obligatorias que las dispuestas para las obras sociales. Añadieron que la constitucionalidad de dicha norma no fue impugnada, y que la obligación de cobertura, según el régimen legal invocado por el actor (decreto 492/95, resolución 247/96 del Ministerio de Salud y Acción Social y resolución 43/92 de la Anssal) no fue puesta en tela de juicio por la demandada. II. Contra este pronunciamiento, la accionada interpuso el recurso extraordinario de fs. 245/252, que fue concedido a fs. 262 y vta. Señala que Sadaic es una sociedad autoral, civil, sin fines de lucro, que tiene, además, una acción mutual regulada por la ley de mutualidades 20321 y, como consecuencia de ello, se encuentra inscripta en el Registro Nacional de Mutualidades y le son aplicables las normas que dicte el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (Inaes). Se encuentra igualmente regida por el Estatuto Social de Sadaic y por el Reglamento de Mutualidad dictado en su consecuencia. Expone que en dicho reglamento, inscripto en el Inaes, se establecen específicamente los beneficios que se acuerdan a sus socios por decisión de los mismos interesados. Sostiene que de las disposiciones de la ley de mutualidades no surge su obligación de cubrir prestaciones no incluidas en su Estatuto y reglamento como determina el decisorio impugnado, por cuanto el transplante está expresamente excluido y no hay fundamento alguno en la sentencia que justifique apartarse de esta legislación aplicable a su parte. Sadaic –afirma– en su prestación de servicios médicos no participa del perfil de las empresas de medicina prepaga. Alega que la ley 24754 se origina dentro del marco de la existencia de entes bien diferenciados entre sí: las obras sociales y las empresas de medicina prepaga, sin hacer referencia alguna a la vieja existencia de mutuales y cooperativas dentro de la discusión. Refiere algunos antecedentes parlamentarios de dicha ley, advirtiendo que en ningún momento se incluyen las mutuales o cooperativas. Más adelante enfatiza que no cabe la interpretación analógica ni la extensiva. Puntualiza que no se tiene en cuenta que las mutuales asociadas al Inaes, que –como en la especie– no están inscriptas como agentes del Seguro Nacional de Salud ante el Anssal, no tienen el correlativo beneficio que establece el propio sistema: un subsidio del Estado en cuanto a las prácticas de alto costo. Aduce que el Inaes estableció por resolución N° 2584/2001 que, de acuerdo con el artículo 1° y ss de la ley 20321, las asociaciones mutuales, por su naturaleza jurídica, no resultan comprendidas en la ley 24754. En este marco, manifiesta que la Mutual de Sadaic no se encuentra bajo la supervisión directa del Ministerio de Salud, sino que el órgano de control de su acción mutual es el Inaes. Reitera, finalmente, que el Reglamento de la Mutual de Sadaic (agregado a fs. 8 y 71/80 de autos), excluye expresamente el servicio que solicita el actor. III. Cierto es que determinar la naturaleza jurídica de las asociaciones mutuales, así como el alcance de las prestaciones y servicios asistenciales médico – farmacéuticos que aquellas deben brindar a sus socios, en el marco de los contratos particulares con ellos celebrado, remite al estudio de cuestiones de derecho común, ajenas, en principio, a esta instancia extraordinaria (v. doctrina de Fallos: 322:2914; 323:2870; 327:1228, entre muchos otros). Sin embargo, estimo que el recurso resulta procedente, por un lado –como expuso el a quo en el auto de concesión– en virtud de la íntima relación que todo el sistema legislativo y reglamentario de las prestaciones médico-asistenciales guarda con los derechos constitucionales a la salud y a la preservación de la vida humana (v. fs. 262 vta.), los cuales se encuentran directa e inmediatamente comprometidos en el caso. Es decir, ponderando especialmente la importancia y trascendencia de los valores en juego, como son «…los derechos personalísimos a la vida, salud e incolumidad física y psíquica del propio cuerpo, que constituyen bienes indisponibles por sus titulares, que están fuera del comercio y exceden el mero interés privado, puesto que interesan al orden público y a las buenas costumbres –doctrina de los artículos 21, 953, 1167 y ccdes del Código Civil-…» (conf. Félix A. Trigo Represas, «Medicina prepaga y responsabilidad civil», JA, 80° Aniversario, 1998-452, Lexis N° 0003/007300). Y por otro lado, dada la eventual preterición, por parte de los juzgadores, de la Resolución N° 2584/2001 del Inaes, invocada por la recurrente (v. fs. 224 vta. y 250 vta.). IV. Al ingresar al examen del fondo del asunto, corresponde recordar en primer término, que V.E. tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional. El hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo, más allá de su naturaleza trascendente su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (v. doctrina de Fallos: 323:3229, 324:3569, entre otros). Al tener ello presente, y sin dejar de reconocer que todavía no existe uniformidad de criterio jurisprudencial acerca de si las mutuales que integran el conjunto de entidades prestadoras de servicios de salud resultan o no asimilables a las entidades de medicina prepaga, advierto, no obstante, que en el caso de autos se trata de una asociación que opera mediante el pago de una cuota mutual de sus socios fijada por el directorio de Sadaic a propuesta de la Comisión de Mutualidad (ver art. 2.2.a. y 7.a. del Reglamento Mutual, fs. 76 y 79), a cambio de prestaciones futuras y en condiciones predeterminadas, que incluyen asistencia médica y farmacéutica, reconocimiento de gastos funerarios y subsidios por nacimiento (ver art. 2.1. del citado Reglamento, en especial, el título «Carencias», fs. 75 vta./76.). Sus recursos están conformados, además, por descuentos específicos para fines mutuales practicados en las liquidaciones de derechos nacionales y extranjeros administrados por Sadaic, aranceles de ingreso, recupero de gastos, venta de chequeras, contribuciones y/o coseguros, legados, subsidios y todo otro recurso lícito con afectación específica a la Mutual (ver art. 7.b. del Reglamento, fs. 79). En tales condiciones, pese a su diversa naturaleza, reúne presupuestos muy similares a los que –siguiendo el criterio del doctor Ricardo Luis Lorenzetti– tipifican a la medicina prepaga; esto es: que exista una empresa (o –puede añadirse, en mi opinión– una entidad) que se compromete a dar asistencia médica, por sí o por terceros; que la obligatoriedad de la prestación esté sujeta a la condición suspensiva de que se dé determinada enfermedad en el titular o el grupo de beneficiarios; y que exista el pago anticipado como modo sustantivo de financiación, aunque pueda ser complementado (autor citado, La Empresa Médica, Edit. Rubinzal – Culzoni, Santa Fe, 1988, pág. 127, n° II-2, referido por el Dr. Félix A. Trigo Represas en el artículo antes aludido.). Consecuentemente, no resulta irrazonable la semejanza propuesta por los juzgadores en el pronunciamiento impugnado entre las entidades de medicina prepaga y la mutual demandada en autos. Atento a lo expuesto, es verosímil presumir que quien se asocia a esa mutual lo hace con la legítima expectativa de que la misma debe cubrir las prestaciones del PMO. Así lo expuso el actor en la demanda (v. fs. 10 vta./11). No está de más señalar, en este contexto, que la denominación científica de la práctica requerida por el amparista –cuya patología individualizada como linfoma no Hodgkin (cáncer)–: «Movilización, Criopreservación y Transplante Autólogo de Stem Cell Periféricas», no aparece de modo explícito entre las prestaciones desconocidas en el Reglamento Mutual (v. fs. 77 vta.), al punto que el juez de primera instancia, al admitir el pedido cautelar, manifestó en sus fundamentos que «…la prestación indicada y solicitada se encuentra incluida dentro del PM O y no se trata de las expresamente excluidas por el Reglamento de la Mutual (ver punto 3.13)…» (v. fs. 15). V. En cuanto a la Res. N° 2584/2001 del Inaes, si bien es cierto que en su artículo 3° expresa que las asociaciones mutuales, por su naturaleza jurídica, no resultan comprendidas en la ley 24754, también lo es que en su artículo 2° declara que de conformidad con lo establecido en los arts. 16 y 17 de la ley 23661, las asociaciones mutuales pueden ser agentes del Seguro Nacional de Salud, encontrándose en tal caso obligadas a dar las prestaciones del PMO. Antes de proseguir con el examen de este tema y a fin de evaluar elementos conducentes para arribar a una justa solución de la controversia, considero pertinente señalar que, al interponer la acción de amparo, el actor se encontraba en «…alto riesgo por su enfermedad de base (múltiples recaídas, transformación histológica)…» y que se solicitó con carácter urgente la intervención médica referida, como «…única alternativa de prolongar la sobrevida.» (ver resumen de Historia Clínica, fs. 6, últimos tres párrafos). Por otra parte, según lo expresó en la demanda, se hallaba imposibilitado para la realización de dicha práctica «…por no contar con los medios para hacerlo ya que no tengo más dinero…» (v. fs. 11), afirmación que no fue impugnada ni desmentida por la accionada. Como consecuencia de lo antedicho, estimo que resulta aplicable en la especie la jurisprudencia de V.E. que ha establecido –si bien en el marco de otros presupuestos fácticos, pero similares a los presentes en orden a la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud– que la no adhesión por parte de la demandada al sistema de las leyes 23660 (y) 23661 no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr el acceso pleno del amparista, en este caso, a los beneficios de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar sobre la materia (v. doctrina de Fallos: 327:2127, que remitió al dictamen de esta Procuración General, y sus citas. …En este marco, cabe observar que la demandada, si bien invocó dogmáticamente que hacerse cargo de estas prestaciones provocarían su colapso o desequilibrio económico (v. fs. 223 vta.,249), no probó que tal desequilibrio haya acaecido, ni justificó con guarismos, demostraciones contables, balances, estadísticas, o cualquier medio de prueba a su alcance, de qué manera se produciría; así como tampoco alegó ni acreditó dificultades económicas para solventar concretamente la integridad de los gastos que requirió la prestación médica solicitada y practicada en cumplimiento de la medida cautelar (v. fs. 134/145, 169/171). VI. La solución que propicio, encuentra justificación en precedentes del Tribunal, que ha establecido que el derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del artículo 33 de la Ley Fundamental, es una prerrogativa implícita, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a la salud –especialmente cuando se trata de enfermedades graves– está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal, ya que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida (v. doctrina de Fallos: 323:1339). También ha dicho que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c. del PIDESC; inc. 1 arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos –Pacto de San José de Costa Rica– e inc. 1 del art. 6 del PIDCyP, extensivo no sólo a la salud individual sino también a la salud colectiva (Del dictamen de la Procuración General, al que remitió la Corte Suprema en Fallos: S.C. C. N° 2154, L. XLII Procuración General de la Nación 326: 4931). Asimismo, a partir de lo expresado por V.E., particularmente, en Fallos: 321:1684 y 323:1339, ha quedado en claro el derecho a la preservación de la salud –comprendido dentro del derecho a la vida– y la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, pero que ello es sin perjuicio de las obligaciones que corresponden a las jurisdicciones locales, obras sociales y entidades de medicina prepaga sobre el tema. Declaró, además, que atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conllevan las pretensiones, para lo cual deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional (doctrina de Fallos:327:3127, antes citado). Por todo lo expuesto, opino que corresponde declarar procedente el recurso extraordinario, y confirmar la sentencia apelada.

Marta A. Beiró de Gonçalvez

Buenos Aires, 1 de abril de 2008

Los doctores Ricardo Luis Lorenzetti, Elena I. Highton de Nolasco (en disidencia), Carlos S. Fayt, Juan Carlos Maqueda, E. Raúl Zaffaroni, Carmen M. Argibay (en disidencia) dijeron:

CONSIDERANDO:

Que esta Corte comparte los fundamentos y conclusiones del dictamen de la señora Procuradora Fiscal Subrogante ante la Corte, a los que remite en razón de brevedad. Por ello, se declara procedente el recurso extraordinario y se confirma la sentencia apelada.

Ricardo Luis Lorenzetti – Elena I. Highton de Nolasco (en disidencia) – Carlos S. Fayt – Juan Carlos Maqueda – E. Raúl Zaffaroni – Carmen M. Argibay (en disidencia).

Las doctoras Elena I. Highton de Nolasco y Carmen M. Argibay (Disidencia) dijeron:

CONSIDERANDO:

Que el recurso extraordinario es inadmisible (art. 280, CPCN). Por ello, se lo desestima.

Elena Highton de Nolasco – Carmen M. Argibay ■