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Prepaga deberá dar el total de cobertura en la asistencia domiciliaria

La Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una prepaga brindar a un afiliado el total de la cobertura de asistencia domiciliaria con prestadores propios o contratados, sujeta a un sistema de reintegros con límites cuantitativos.
En “R.J.A. c/ Swiss Medical SA s/ Sumarísimo de salud”, la parte demandada apeló la resolución que hizo lugar a la medida cautelar solicitada que le había ordenado brindar a la actora la cobertura integral de la prestación de asistente domiciliario las 24 horas del día (cuidado personal, higiene y kinesiología diaria), más pañales.

La empresa recurrente argumentó que la prestación de asistente domiciliario reclamada por el amparista era de carácter social y que su equipo interdisciplinario no pudo evaluarla.
A fin de determinar si se daban los presupuestos que justificaran la cobertura provisoria del asistente domiciliario por parte de la emplazada, los jueces Graciela Medina y Ricardo Gustavo Recondo señalaron en relación a la verosimilitud del derecho que J.A.R. revestía la condición de discapacitado por lo tanto gozaba del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24901.
Los magistrados precisaron que de las constancias de la causa surgía que J.A.R. tenía una patología motriz discapacitante y dependiente en las actividades de la vida diaria, mientras que más allá de la calificación que pretendía otorgar la apelante a la prestación requerida, la misma encuadraba en la cobertura de “asistencia domiciliaria” contemplada en el artículo 39, inciso d), de la ley 24901 (texto incorporado por el artículo 1 de la ley 26480).
Los sentenciantes evaluaron que dicha prestación estaba destinada para las personas con discapacidad a fin de favorecer “su vida autónoma, evitar su institucionalización o acortar tiempos de internación”, a pesar de lo cual aquella no estaba incluida en el Nomenclador Anexo a la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (B.O. 24/4/00).

La Sala determinó: “La falta de reglamentación de aspectos relacionados con el derecho a la salud no obsta a que, en ciertas situaciones, los jueces puedan subsanarla teniendo en cuenta las garantías constitucionales involucradas (artículo 42 de la CN) y las circunstancias particulares de cada conflicto (…) ese vacío normativo puede ser llenado acudiendo a prestaciones que puedan asimilarse en cuanto a su naturaleza, contenido y finalidad a aquella que requiere el afiliado”. “El valor del módulo a determinar es el que opera como límite de la obligación de la EMP, en caso de optar el actor por un prestador por fuera de la cartilla”, se agregó.
El tribunal interpretó que cabía equiparar – transitoriamente y en el contexto de autos – el valor de los cuidados requeridos por el amparista discapacitado, al módulo “Hogar Permanente, con Centro de Día, Categoría A”, más 35% por dependencia, fijado en la Resolución 428/99, y sus actualizaciones y que ello regiría hasta que el Ministerio de Salud fijase un valor para la figura del “asistente domiciliario” prevista en el artículo 39 de la ley 24901. “Swiss Medical SA podrá cumplir con la cobertura reclamada en dos modalidades: a) con prestadores propios con cobertura al 100% o b) con prestadores ajenos, a opción de la parte actora, con el límite cuantitativo establecido en el párrafo anterior”, se destacó en el fallo.