Prepaga rescindió legítimamente contrato por falta de datos sobre enfermedad psiquiátrica

Se estableció que, aunque al demandar la actora sostuvo que, previo a su afiliación, no padecía el cuadro de salud bajo análisis, se logró acreditar que fue atendida en ocho oportunidades por depresión antes de la suscripción del acuerdo

La Sala A de la Cámara Federal de Apelaciones de Rosario ratificó el fallo de primera instancia que estableció que la Mutual Federada 25 de Junio rescindió legalmente su contrato con la demandante porque ésta no declaró un padecimiento psiquiátrico de larga data por el cual había recibido varios tratamientos antes de la afiliación.

El tribunal concluyó que existió una “falta de sinceramiento” por parte de la amparista sobre sus condiciones de salud, ya que no las expuso oportunamente, tal como la ley exige.

Para tener por configurado el supuesto de “falsedad de la declaración” del afiliado a una prepaga, el ordenamiento exige la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, y la intencionalidad de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que le fueron requeridos.

Detalló que la mujer no podía desconocer sus antecedentes médicos psiquiátricos al completar la declaración jurada de salud, porque llevaba casi una década lidiando con un grave cuadro depresivo caracterizado por apatía, bajo control de los impulsos y antecedentes de intentos de autolesiones, entre otros síntomas.

En ese orden determinó que, al dar de baja el acuerdo de medicina prepaga, la accionada no obró arbitrariamente sino basada en una causa legalmente prevista y objetivamente comprobada.

Destacó que, pese a que al demandar la mujer sostuvo que previo a su afiliación no padecía ninguna patología, se logró acreditar que fue atendida en ocho oportunidades por padecimientos psiquiátricos y psicológicos.

La cámara indicó que, más allá de la posibilidad de las prepagas de obtener mayor información de la brindada por sus afiliados o de cotejar la que le otorgan, el ordenamiento les exige a los pacientes el deber de declarar bajo juramento aspectos que atañen a su situación de salud, cuyo conocimiento por parte de las empresas es indispensable “para la justicia y equidad del vínculo y las obligaciones que asumen”.

Precisó también que la importancia del cumplimiento de la carga impuesta a quienes pretenden beneficiarse con la cobertura de la atención médica se advierte de la decisión legislativa de sancionar severamente el proceder en contravención a lo dispuesto.

Causales

Bajo esa premisa, recordó que la omisión de aportar datos completos y la falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas son las únicas causales que permiten disolver las relaciones consumadas.

En tanto, la alzada precisó que para tener por configurado el supuesto de “falsedad de la declaración” del afiliado a una firma de medicina prepaga, el ordenamiento exige la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, y la intencionalidad de consignar información inexacta u omitir el suministro de los detalles que le fueron requeridos.

Puntualizó que ello fue reafirmado por el decreto reglamentario 1993/2011 , por lo cual, para la procedencia de la rescisión por la prepaga, no basta verificar la simple omisión de información sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración.

Sobre los asociados a prestadoras privadas, explicó que su deber en la etapa precontractual consiste en no ocultar información ni ser reticente en la declaración sobre las enfermedades pasadas o las que trae consigo a la fecha de suscribir el contrato.

Al igual que el juez a quo, la cámara estableció que la amparista tenía conocimiento de sus antecedentes médicos , lo que reveló una acción contraria al deber de obrar con buena fe, cuya configuración habilitó a la accionada para rescindir legalmente el contrato de afiliación.