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Sus autores señalan que uno de los objetivos de esta pauta es “humanizar la atención del paciente, apuntado a una muerte digna, en la que se prioriza la calidad de vida sobre una muerte intervenida”.
Una docena de médicos y auxiliares de la medicina -coordinados por Carlos “Pecas” Soriano y Soledad Ripoll- conformó hace un año el Comité Hospitalario de Bioética (CHB) en el Hospital Municipal de Urgencias. Desde allí, estos profesionales trabajaron en la elaboración de una guía orientada a constituirse en una herramienta que facilite la toma de decisiones éticas en la etapa del fin de la vida de los pacientes internados en el Hospital de Urgencias y que también pueda ser de utilidad para otras instituciones similares. Las pautas ya están siendo aplicadas, según confirmó la coordinación del CHB.
“Conscientes de que al tratar cualquier tema que colindara con la muerte, nos embarcaríamos en una tarea más que polémica, decidimos abordar el desafío con la mayor seriedad, rigor científico y humanidad posibles. Todos los integrantes de la comisión que trabajó a tal efecto teníamos una acabada experiencia en tratar a pacientes en situaciones límites. Ésta indicaba que, en muchas situaciones, tanto el personal de salud como los familiares, no habíamos contado con los conocimientos necesarios para una reflexión ética sólida, prudente y tolerante. Muy por el contrario, las decisiones tenían que ver,más con la formación, ideología e historia personal de cada uno. Las llamadas “Decisiones médicas en el final de la vida” no deberían ser patrimonio de los médicos ni de los familiares, solamente. Nuestra experiencia había demostrado que, en dichos momentos límites, hacía falta un lenguaje común, que nos permitiera la serenidad necesaria, para no equivocar el bien buscado en tamañas decisiones”.
Así describe el CHB el contexto en el que se inició esta guía, que -según aclaró Carlos Soriano a Comercio y Justicia “no se trata de un protocolo ni un método vinculante”-. Y agregó: “No es ni un algoritmo ni una receta para actuar frente a tales dilemas éticos. Pero sí tienen la importancia de actuar a modo de guías reflexivas, sugerencias, para ayudar a tomar decisiones correctas, con el solo afán de lograr una muerte más humana”.
Entre los 24 puntos que componen las pautas, se destacan:
1) La guía se aplicará a las personas que presentan alteración del estado de conciencia en forma permanente, pacientes que reciben cuidado intensivo constante o los que están muriendo por enfermedades terminales.
2) Todos los tratamientos que no observan los valores médicos tradicionales de beneficiar al paciente se considerarán fútiles. Las valoraciones y decisiones sobre los juicios de futilidad se deberán tomar por un equipo transdisciplinario con conocimientos en bioética.
3) La autonomía del paciente a dar consentimiento informado es, primero, un derecho a rehusar tratamiento y, después, un derecho a seleccionar entre opciones que son justificables desde el punto de vista médico. Con base en la ley nacional 26529, “el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias médicas, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad”.
4) Estos principios básicos para tomar tamañas decisiones nunca se deberían dejar de tener en cuenta: los intereses del paciente, los valores y derechos de éste, sus deseos o, en el caso de un sujeto incompetente, la expresión de la voluntad de sus representantes.
5) Se debe tener en cuenta que, pese a la evidencia, algunos tratamientos médicos siempre permanecerán en el terreno de lo incierto. La medicina es una ciencia probabilística.
6) El derecho del paciente o su representante a rehusar o seleccionar tratamiento está limitado por el deber de un profesional a practicar la medicina responsablemente. La práctica responsable excluye medidas perjudiciales, ineficaces y fútiles, aun si el motivo para ellas es una creencia religiosa con esperanzas de un milagro.
7) En el caso de pacientes con pérdida permanente de competencia, las herramientas de aplicación del criterio de autonomía serán: directrices previas o testamentos vitales, directriz previa indirecta o poderes de representación y directiva previa mixta. Si existieran estas directivas previas, deberán constituirse en una prioridad a ser respetada con independencia de la opinión del equipo asistencial y de la familia. Si no hay subrogado certificado para un paciente incompetente determinado o información personal acerca del paciente, las recomendaciones estarán a cargo del escrutinio del CHB.
8) Para no correr riesgos de declarar a un paciente incompetente sin evidencias fundadas, a menos que se demuestre fehacientemente lo contrario, los pacientes adultos son competentes salvo que se compruebe, con hechos y pruebas concretas, lo contrario.
9) Cuando un paciente tiene incompetencia demostrada, el equipo de salud se asegurará de conocer cuáles eran los deseos del paciente en su estado de lucidez. Para ello, será necesario no sólo el sustituto legal sino un proceso de consultas y entrevistas con sus seres más queridos.
12) El beneficio médico tiene que estar relacionado a un paciente en particular y debe tomar en consideración la situación personal del paciente. Pero el beneficio médico para un paciente en particular no es un juicio totalmente subjetivo y no toda petición de un paciente o subrogado puede ser considerada. Ahora, si una decisión profesional que se basa en futilidad se toma sin participación del paciente o su representante, esta decisión debería pasar por el escrutinio del Comité Hospitalario de Bioética. Debe quedar perfectamente aclarado que la “Adecuación del esfuerzo terapéutico” no es equivalente ni ética ni legalmente a la eutanasia.
13) Para una mejor evaluación de un tratamiento proporcionado o desproporcionado, en una persona que es incapaz de consentir, debería siempre considerar el mejor interés del paciente.
14) En el conocimiento previo de una enfermedad terminal, sin expectativas de una sobrevida digna, se debería evaluar con la familia el cómo actuar en el caso de un eventual paro cardíaco. Si se consensúa una “orden de no reanimación”, ésta debería quedar asentada en la Historia Clínica, para que no hubiese duda alguna al respecto.
15) Estas decisiones deberían ser revisadas antes y después de su implementación, para poder analizar cualquier tipo de cambio en la situación. Siempre debe tomarse como un proceso dinámico, sujeto a modificaciones.
16) Las familias y pacientes competentes serán asegurados de que la eliminación de tratamientos fútiles no disminuirá la atención y el cuidado general.
Referente a la información del estado y evolución del paciente, se la brindará el médico tratante a un único referente familiar, a fin de evitar confusiones y falsas expectativas.
La información dada siempre será veraz, inequívoca, expresada en términos asequibles y será preciso hacerles partícipes de los límites de la medicina y de la sobrecarga emocional y física que deberán soportar.
17) Frecuentemente, la familia siente sentimientos de culpa o ansiedad en esos momentos difíciles. Es de fundamental importancia que la familia sea apoyada antes, durante y después de esta toma de decisiones, sobre la adecuación del esfuerzo.
19) Los juicios de futilidad no serán influidos por la condición económica, cultural, religiosa y social del paciente, sumado a su estado de vulnerabilidad. Se considerará el mejor interés del paciente, siguiendo un criterio objetivo, que prescinde de los valores, deseos e intereses de quien decide.
20) Estas guías deberían ser revisadas y evaluadas periódicamente, a fin de corregir imprecisiones y eventuales equívocos, que sólo se podrían visualizar con la práctica cotidiana y con la evolución de los cambios morales, que cualquier sociedad pudiera tener, con el cambio de viejos paradigmas. deseado. No existe obligación de proporcionar un tratamiento que está claramente contraindicado o es desproporcionado para el interés de la salud del paciente.
