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Medicina prepaga: fijan cláusulas mínimas que deberán tener los contratos de planes de cobertura integral

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Con el instrumento de afiliación, las entidades podrán hacer completar a los usuarios una declaración jurada de salud, en donde se consignen los antecedentes médicos de los integrantes del grupo familiar sujeto a cobertura

Resolución 2400/23-SSN

Ciudad de Buenos Aires, 28/11/2023

VISTO el Expediente Nº EX-2022-16115696- -APN-SSS#MS, la Ley Nº 26.682, los Decretos N° 1993 del 30 de noviembre de 2011 y Nº 66 del 22 de enero de 2019, y

CONSIDERANDO:

Que la Ley N° 26.682 establece el marco regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Que el artículo 4° del Decreto Nº 1993/2011, reglamentario de dicha Ley, determina que el MINISTERIO DE SALUD es la autoridad de aplicación de la Ley Nº 26.682, a través de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, organismo descentralizado de su Jurisdicción.

Que el artículo 5º, inciso f, de la Ley Nº 26.682 establece que es función de la autoridad de aplicación autorizar y fiscalizar los modelos de contratos que celebren las Entidades de Medicina Prepaga con los usuarios y usuarias.

Que, en sentido concordante, el artículo 8º de la citada Ley establece que las entidades sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la Autoridad de Aplicación.

Que la reglamentación del artículo 8º por el Decreto Nº 1993/2011, a su turno, establece que la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa a la que deberán adecuarse los modelos de contrato a suscribirse entre las entidades y los usuarios, como así también las modificaciones que se incorporen a los contratos vigentes.

Que, de conformidad con la normativa expuesta, sin perjuicio de los modelos de contrato que cada Entidad de Medicina Prepaga pudiera utilizar en cada caso de acuerdo con las particularidades propias de los servicios que comercialicen, queda claro que resulta función de este organismo establecer las cláusulas mínimas que deberán incorporarse en dichos contratos, ser respetadas por todas las entidades y respecto de las cuales no podrán establecerse lineamientos en contrario.

Que las Gerencias de Gestión Estratégica, de Asuntos Jurídicos y la Gerencia General han tomado la intervención de su competencia.

Que la presente se dicta en uso de las facultades y atribuciones conferidas por los Decretos Nº 1615 del 23 de diciembre de 1996, Nº 2710 del 28 de diciembre de 2012 y Nº 307 del 7 de mayo de 2021.

Por ello,

EL SUPERINTENDENTE DE SERVICIOS DE SALUD

RESUELVE:

ARTÍCULO 1º.- Apruébanse las cláusulas mínimas que deberán contener los contratos de planes de cobertura integral a celebrarse entre Entidades de Medicina Prepaga y usuarios que como ANEXO IF-2023-140298714-APN-GGE#SSS forma parte integrante de la presente Resolución.

ARTÍCULO 2º.- Sin perjuicio de la incorporación de otras cláusulas en los contratos mencionados en el artículo anterior, toda cláusula que se oponga o exceda lo establecido en el ANEXO de la presente Resolución se deberá entender limitada a lo allí dispuesto. Las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 deberán adecuar la redacción de sus modelos de contrato ofrecidos al público en general a fin de evitar su colisión con lo establecido en la presente Resolución, sin perjuicio de la aplicación de lo previsto en el párrafo anterior a los contratos vigentes en curso de ejecución.

ARTÍCULO 3º.- Junto con el instrumento de afiliación, las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 podrán hacer completar a los usuarios y usuarias una declaración jurada de salud, en donde se consignen los antecedentes médicos de los integrantes del grupo familiar sujeto a cobertura. Una vez completado el citado formulario, se deberá firmar por el usuario o su representante legal, revistiendo carácter de declaración jurada. Esta declaración jurada será el único instrumento sobre el que podrá reputarse que existe una situación de preexistencia en los términos del artículo 10 de la Ley Nº 26.682.

ARTÍCULO 4º.- La entidad podrá dar de baja la afiliación cuando se verifiquen las siguientes circunstancias que den cuenta de que el usuario o usuaria no obró de buena fe:

a. omitió informar una enfermedad o situación preexistente a la afiliación en la declaración jurada;

b. sabía de la enfermedad o situación preexistente.

En caso de rescisión por falseamiento de la declaración jurada, la entidad se encontrará facultada para rechazar toda nueva afiliación del usuario o usuaria por un plazo de DOCE (12) meses. En caso de contratación de grupo familiar, únicamente se podrá excluir por falseamiento al integrante respecto del cual se hubiere falseado la declaración jurada, conservándose la afiliación del resto del grupo familiar y reduciendo la cuota en la parte proporcional correspondiente al integrante excluido.

ARTÍCULO 5º.- Dentro del plazo de NOVENTA (90) días a computar desde la entrada en vigencia de la presente Resolución, las entidades comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 deberán incluir, en la página inicial de sus sitios web institucionales, un acceso a los modelos de contrato a suscribir para la contratación de sus planes comercializados al público en general, así como también poner a disposición copias impresas en sus locales de comercialización, a fin de permitir a los usuarios conocer sus alcances y asesorarse debidamente antes de formalizar la contratación. Asimismo, en la oportunidad de celebrarse el contrato de afiliación con el usuario, deberá entregársele copia completa de la documentación contractual en el caso de contratación presencial y/o ser remitida por correo electrónico desde una casilla perteneciente a la entidad en el supuesto de contratación no presencial.

ARTÍCULO 6º.- La presente Resolución entrará en vigencia el día siguiente al de su publicación en el Boletín Oficial.

ARTÍCULO 7º.- Regístrese, comuníquese, publíquese, dese a la DIRECCIÓN NACIONAL DEL REGISTRO OFICIAL y, oportunamente, archívese.

Daniel Alejandro Lopez

N. de R.- Publicada en el Boletín Oficial de la Provincia de Córdoba Nº 225 del 28 de noviembre de 2023.

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