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Por cuarta vez, prepaga debe cubrir tratamiento de ovodonación

Sin éxito. La mujer se realizó tres tratamientos que resultaron infructuosos.
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La Cámara Federal de La Plata recordó que el tema ha sido zanjado por la Corte Suprema de Justicia y favoreció a la amparista

La Cámara Federal de La Plata ordenó a una prepaga la cobertura integral de un tratamiento de alta complejidad con ovodonación para una mujer que había realizado, sin éxito, varios intentos para quedar embarazada. Este fallo, que favoreció a la amparista, despeja las dudas que deja la reglamentación sobre la cuestión.

El caso comenzó con una acción de amparo interpuesta por la mujer contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que reconozca la cobertura integral de 100% del tratamiento de alta complejidad ICSI con ovodonación, sin límites de cantidad, medicamentos y tratamientos que indique su médico tratante.

En su demanda, explicó que la prepaga, al declinar la cobertura de lo requerido, afecta el  “derecho a la maternidad y la priva de la posibilidad de formar una familia, conculcando derechos de raigambre constitucional”.

La mujer relató que en 2012 se le descubrieron miomas en el útero y que dos años después fue operada. Luego le detectaron una afección hormonal.

A ello se sumó que los estudios practicados a su esposo reflejaron espermograma con valores inferiores al nivel normal, por lo que, luego de la búsqueda infructuosa de un embarazo, emprendieron el primer tratamiento de reproducción de alta complejidad, que debió suspenderse a los siete días por la presencia de miomas uterinos.

En marzo de 2020 se le realizó un nuevo tratamiento de fertilidad de alta complejidad pero los embriones no se desarrollaron.

En octubre de ese año, realizaron un nuevo tratamiento con sus óvulos pero obtuvieron el mismo resultado.

Transcurrido el tiempo necesario, emprendieron un nuevo intento, esta vez con donación de gametos femeninos, conformando la obtención de tres embriones. Luego del fracaso de la implantación de los dos primeros, el tercero de los embriones no pudo desarrollarse luego de la crioconservación,  según consignó.

Pedido fallido

En junio de 2021, el centro de fertilización solicitó mediante correo electrónico autorización a OSDE para la realización del tratamiento de fertilidad de alta complejidad ICSI con ovodonación, indicado por el médico tratante, oportunidad en la que la prepaga desestimó la autorización, por lo que comenzaron las intimaciones y la interposición de la acción con pedido de medida cautelar.

El juez de primera instancia hizo lugar al planteo. La medida cautelar se cumplió en septiembre de 2022 pero la prepaga apeló la sentencia.

Argumentos de la empresa

OSDE cuestionó la sentencia en lo que respecta a la cantidad de tratamientos de reproducción médicamente asistida (TMRA). Según la entidad, la accionante ya había agotado el límite dispuesto en la normativa vigente.

La prepaga sostuvo que, habiendo brindado los tres TMRA de alta complejidad, no correspondía que debiera brindar una nueva cobertura.

Criterio de la Corte

El artículo 8 del decreto 956/2013 dispone que una persona podrá acceder a un máximo de cuatro tratamientos anuales con técnicas de TMRA de baja complejidad y hasta tres TMRA con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos.

Al resolver, los jueces sostuvieron que “la redacción del artículo 8° del Decreto N°956/2013 puede dejar un margen de duda a la hora de determinar la cantidad de tratamientos de reproducción asistida con técnicas de alta complejidad a los que la obra social o la empresa de medicina prepaga están obligadas a cubrir”.

Sin embargo, recordaron que dicha discusión fue zanjada en 2018 en un pronunciamiento de la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN), que manifestó: «Resulta inconveniente la interpretación que la cámara efectuó de las disposiciones reglamentarias sobre cuya base concluyó que el acceso a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad se restringe a tres intervenciones en total. Convalidar tal inteligencia importaría admitir la validez de una reglamentación que conspira contra los propósitos establecidos en la propia ley reglamentada al punto de desnaturalizar el derecho que ella consagra y que […] tiene carácter fundamental”.

Los supremos destacaron que “la lectura completa del precepto permite comprender que ese límite de ‘tres’ intervenciones ha sido establecido en relación con el período anual que explícitamente fue previsto para la cobertura de las técnicas de baja complejidad mencionadas en el primer tramo (en ese, caso cuatro)”.

Así las cosas, los jueces Roberto Lemos Arias y César Álvarez destacaron que “esta interpretación despeja toda duda acerca de la cantidad de tratamientos con técnicas de alta complejidad que le corresponde cubrir a la demandada, por lo que cabe rechazar las críticas de la recurrente al respecto. También en lo atinente a la cobertura de medicamentos, estudios y/o prestaciones complementarias, que ésta debe proveer”.

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