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La obra social debe cubrir la reconstrucción mamaria a paciente oncológica

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La mujer intimó a la prepaga, que se negó a pagar la prótesis y la mastoplastía con el argumento de que la operación tenía carácter estético

La Cámara Federal de La Plata confirmó una medida cautelar a favor de una mujer, quien reclamó la cobertura total de una cirugía de reconstrucción mamaria, luego de haber quedado con una asimetría como consecuencia de una operación oncológica.

La empresa de medicina prepaga pretendía que la mujer se hiciera cargo de las prótesis al sostener que la cirugía era de carácter estético.

El caso llegó al tribunal por un recurso interpuesto por la prepaga Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) contra la resolución de primera instancia que hizo lugar a la medida cautelar peticionada y le ordenó que, en forma inmediata y con cobertura integral -100%-, autorice la cirugía de reconstrucción mamaria con la prótesis prescripta por el cirujano.

La mujer tiene 38 años y fue tratada por cáncer con una cirugía conservadora y posteriormente realizó quimioterapia y radioterapia.

En la actualidad, ya libre de enfermedad, consultó para una reconstrucción de la secuela mamaria por la cirugía oncológica debido a una marcada asimetría.

El médico tratante indicó la reconstrucción con una determinada marca y tipo de prótesis.

La empresa manifestó que la cobertura del tratamiento quirúrgico solicitado no se encontrab contemplado en el programa médico obligatorio (PMO), por lo que la conducta de OSDE resultaba ajustada a la normativa vigente.

Insistió en que no existe norma vigente que obligue a los agentes del seguro de salud a brindar la cobertura del tratamiento quirúrgico peticionado. Sostuvo que la amparista, para acceder a la cirugía, “tenía que previamente haberse sometido a una mastectomía total, circunstancia que no sucedió. Ello, afirma, demuestra el carácter estético y no funcional de lo requerido”

La prepaga indicó que la cobertura por reintegro era de poco más de 7.000 pesos por honorarios médicos, a reevaluar protocolo quirúrgico. Pero señaló que las prótesis  y la mastoplastía quedan exclusivamente a cargo de la afiliada.

A fines de febrero la mujer intimó a la prepaga

Cobertura

La ley 26872, de patología mamaria, cirugía reconstructiva y cobertura, establece en su artículo 1°: “Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales independientemente de la figura jurídica que tuvieren, deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias”.

La cámara recordó que el PMO “fija el límite inferior del universo de las prestaciones que deben otorgar los agentes del Servicio de Salud al padrón de afiliados, tanto respecto de las Obras Sociales como de las empresas de medicina prepaga”.

No puede desconocerse la necesidad de su continua actualización de conformidad con las necesidades sociales, el descubrimiento de nuevas patologías y los concretos padecimientos que puedan indicar una u otra práctica según el cuadro de cada paciente”. Los jueces Jorge di Lorenzo y César Álvarez destacaron que en el caso de la mujer se advierte de que el cuadro de salud “exige la concesión de la medida cautelar como una respuesta rápida y oportuna que evite consentir alegaciones dilatorias frustrantes de su derecho a la salud”.

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