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En autos, la demanda se entabló con motivo de las lesiones inferidas a un menor, producto de un nacimiento realizado a través de un parto vaginal (distócico), con cordón circular al hombro, del cual nació la criatura deprimida, con 4330 grs. de peso. En contra de la sentencia que hizo lugar a la demanda instaurada contra el Superior Gobierno de la Provincia de Córdoba, interpusieron recurso de apelación la parte actora y la demandada. La accionante se agravia respecto a los intereses sobre el daño moral, los que fueron establecidos en la sentencia recurrida a partir de la fecha de la resolución y hasta el efectivo pago. Aduce que de acuerdo con el régimen de responsabilidad civil, los intereses deben devengarse desde el momento del perjuicio proveniente del ilícito, pues allí se genera la obligación de reparar sus consecuencias sin necesidad de requerimiento o interpelación alguna. Por su parte, el demandado, si bien coincide con el enfoque realizado por la
1– La distocia de hombros es una emergencia obstétrica que, en general, no puede preverse con precisión por ser un accidente que ocurre en el momento del parto. Es una complicación que se presenta en el acto del parto vaginal, por lo que se infiere que requiere una participación activa por parte del médico partero para su resolución. Este hecho de nacer en forma traumática y complicada puede ser causa de lesiones.
2– En la especie, aparece prioritario verificar si en la atención médica ejecutada en el acto del parto (que ha causado las lesiones que presenta el menor –parálisis braquial–) se han constatado prácticas profesionales inidóneas o incorrectas respecto a las cuales quepa establecer la responsabilidad indemnizatoria perseguida. Si bien la perito oficial establece que la realización del examen de ecografía como forma de diagnosticar o prevenir un parto distócico es determinante para efectuar un diagnóstico de dicho problema, tanto el profesional que representa a la demandada como los integrantes del Departamento de Servicio Médico Forense han manifestado un criterio opuesto.
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4– Los argumentos del actor relativos a la exigencia imprescindible de la ecografía como único método de detección de la macrosomía y de decisión para elegir la vía del parto adecuada, no se revelan respaldados por la propia historia de la paciente como madre multípara con alumbramientos vaginales precedentes, como tampoco por lo sostenido por los médicos oficiales que han ilustrado la opinión del Tribunal. Por su parte, otro dato de importancia a tener en cuenta es el escaso margen de tiempo habido entre que la paciente se internó en el Policlínico Policial (4.20 de la madrugada) y el tiempo en el que se produce el nacimiento (alrededor de las 6 de la mañana). Este elemento de juicio es importante para descartar que los facultativos hayan tenido un tiempo prudencial para disponer y ordenar estudios específicos, o que la situación previa a los momentos del parto hubiera presentado complicaciones de algún tipo, ya que en ninguno de los asientos de la historia clínica se mencionan.
5– El parto dificultoso o distócico requiere de maniobras rotacionales, de tracción o cambio de posición del niño, a los fines del desprendimiento de los hombros fetales luego de expulsada la cabeza, pudiendo presentarse –como consecuencia de dichas maniobras– lesiones de fracturas de clavícula o húmero o lesiones del plexo braquial, entre otras patologías. Para evitar tales daños se aconsejan puntuales maniobras principales que se consideran adecuadas para resolver la distocia en la mayoría de los casos, a los efectos de evitar complicaciones fetales o maternas.
6– En autos, la historia clínica de la paciente no revela cuál fue la técnica empleada en el parto para resolver la distocia de hombros. Resultan muy escuetos los registros que en tal documentación se inscribieron en relación con dicho problema, no permitiendo establecer ni demostrar que el procedimiento médico elegido o que las maniobras realizadas fueran las correctas y aconsejables para la emergencia. Esa ausencia notoria resulta inadmisible en la historia clínica, ya que priva al órgano juzgador de contar con un valioso elemento de juicio para valorar la pericia o impericia, el profesionalismo o la negligencia con que actuaron los facultativos en el parto.
7– La demandada, en la especie, debía demostrar que el procedimiento utilizado en el parto fue el correcto y aconsejado por la técnica del buen arte de curar (
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9– La prueba de la culpa del médico o del tratamiento dispensado –que en general se pone en cabeza del reclamante y que se extiende a los casos en que se demanda a la entidad de la cual depende éste por la responsabilidad indirecta– tiene excepciones, como en autos, donde no es posible determinar la actividad desarrollada por los facultativos debido a la omisión de asentar aquellos puntos imprescindibles que describan y permitan conocer el marco de actividad profesional desarrollado. A la demandada le corresponde demostrar que se han cumplido todos los extremos necesarios para asegurar el deber de seguridad, que como obligación tácita se halla comprendida en el contrato asistencial, y cuya omisión genera la responsabilidad directa de la entidad contratante, además de la que concierne directa y personalmente al profesional.
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11– Los establecimientos médicos que utilizan la actividad ajena de los médicos para el cumplimiento integral de su obligación son pasibles de responder por la culpa en que incurren sus dependientes o auxiliares. Se descarta la responsabilidad extracontractual, pues atendiendo a la conformación y efectos de la relación jurídica obligacional, para que el deudor sea civilmente responsable por el hecho del auxiliar no es necesario que exista una relación de dependencia o subordinación. La situación jurídica se singulariza cuando el paciente o parturienta no tiene una relación directa con los médicos tratantes o no es paciente de ellos, y pese a que pudiera poseer en su contra una acción directa por incumplimiento de su obligación de medios, ello no la priva de tal acción directa en el caso contra la clínica o contra el propietario de ella.
12– Además de la obligación de los médicos de prestar el servicio profesional en las mejores condiciones profesionales, también coexiste la obligación directa de la entidad hospitalaria y de sus propietarios de prestar asistencia médica. Ello halla su fundamento en la obligación tácita de seguridad de carácter general y accesoria en ciertos contratos que requieren la preservación de las personas de los contratantes, contra los daños que puedan originarse en la ejecución del contrato. Cuando la entidad se obliga a la prestación del servicio médico por medio de su cuerpo profesional, es responsable no solamente de que el servicio se preste sino también de que se preste en condiciones tales que el paciente no sufra daño por deficiencia de la prestación prometida.
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14– En autos, de la sentencia en crisis se constata que si bien la
I) Desestimar el recurso de apelación articulado por el Superior Gobierno de la Provincia de Córdoba, y en su mérito confirmar la sentencia en recurso en que ha sido materia de agravio, con costas a cargo del perdidoso (art. 130, CPC). II) Admitir parcialmente el recurso de apelación del actor y modificar el pronunciamiento del a quo en lo que hace a los intereses por daño moral, los que se computarán a partir del hecho dañoso que produjo la incapacidad del niño M. J. B. Costas por su orden en atención al sentido y desarrollo de los fundamentos (art. 130
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SENTENCIA NUMERO: 232
En la Ciudad de Córdoba a las horas del día 28/12/2005
de de dos mil cinco, se reunieron en Audiencia Pública los Sres. Vocales de esta Excma. Cámara Sexta de Apelaciones en lo Civil y Comercial, en presencia de la Secretaria autorizante, en estos autos caratulados: “BRAY, JOSE RICARDO Y OTROS C/ SUPERIOR GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA – ORDINARIO- CUMPLIMIENTO/ RESOLUCIÓN DE CONTRATO – RECURSO DE APELACION – N° 85601/36”, venidos a los fines de resolver el recurso de apelación interpuesto en contra de la Sentencia Número Noventa y Tres de fecha treinta de abril de dos mil cuatro, dictada por la Sra. Juez de Primera Instancia y Cuarta Nominación en lo Civil y Comercial, Dra. Cristina Rodríguez, quien resolvió: «I ) Hacer lugar a la demanda instaurada y en consecuencia condenar al Superior Gobierno de la Provincia de Córdoba a abonar en el plazo de diez días la suma de Pesos Ochenta y Dos Mil Setecientos Veintitrés con Ochenta y Ocho Centavos ($ 82.732,88) con más los intereses en la forma establecida en el considerando respectivo.————–
II) Imponer las costas a la demandada.———————————————-
III) Regular los honorarios profesionales del Dr. Pablo Arturo García en la suma de Pesos Ocho Mil Doscientos Setenta y Dos con Treinta y Ocho Centavos ($ 8.272,38). Regular los honorarios de los peritos médicos Dres. Fanny Elena Elokdi y Ricardo Horacio Pon en la suma de Pesos Trescientos Cuarenta y Tres con Catorce Centavos ($ 343,14) para cada uno de ellos y los del Perito Médico de control, Dr. Francisco José Crespo Roca en la de Pesos Doscientos Cuarenta y Cinco con Diez Centavos ($ 245,10). Prot…»———————————————————————
El Tribunal se planteó las siguientes cuestiones: 1°) ¿Es ajustada a derecho la sentencia recurrida? 2°) ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?————
Previo el sorteo de ley, los Señores Vocales votaron de la siguiente manera:
LA SEÑORA VOCAL DOCTORA SILVIA B. PALACIO DE CAEIRO, A LA PRIMERA CUESTIÓN DIJO:—————————————————
I.- La sentencia Número Noventa y tres dictada el treinta de abril de dos mil cuatro (fs. 202/214) ha sido objeto de recurso de apelación por parte de las representaciones letradas de las partes actora y demandada.–
En fs. 251/254 expresa agravios el Dr. Pablo Arturo García, apoderado de los accionantes, quejándose en primer término en lo relativo a la valuación del daño patrimonial futuro correspondiente a la incapacidad permanente del menor, por discrepar con la fórmula matemática empleada por la Sentenciante. Aclara que no formula objeciones sobre los elementos que componen la base del cálculo, es decir la incapacidad establecida en el cincuenta por ciento (50%), ni el importe del salario mínimo, vital y móvil, como tampoco acerca del período a tenerse en cuenta para fijar la indemnización (47 años). —————————————
En cambio, afecta al apelante la aplicación del Sistema de Renta Capitalizada, que considera observable para los casos en que las personas tengan la edad de dieciocho años o más, pero no en el presente caso donde el menor tiene cuatro años. ————————————————————————————-
Aduce que en tal situación, para la valoración de la indemnización no corresponde atenerse a tecnicismos financieros, correspondiendo evaluar las circunstancias del caso como la edad de la víctima, los porcentajes de incapacidad establecidos en el juicio, la expectativa de vida, la aptitud para trabajos futuros, su inserción en el mundo del trabajo, etc. Y, precisando las características que rodean la vida del menor, expone que se halla inserto en un ámbito familiar de nivel económico bajo, donde el ingreso del padre como empleado de la Policía de la Provincia es el único aporte, con nueve hijos, morando todos en una vivienda alquilada.——-
Asevera que su parte nunca solicitó la aplicación del sistema de renta capitalizada y por ello, en base a la doctrina y jurisprudencia que cita, las consideraciones que realiza y los cálculos indemnizatorios que realiza, peticiona que la indemnización se eleve a la cantidad de CIENTO CUATRO MIL SEISCIENTOS VEINTIDÓS pesos ($104.622), modificándose de ese modo lo sentenciado.————————————–
Otro de los agravios se refiere a los intereses sobre el daño moral que fueron establecidos en la recurrida a partir de la fecha de la resolución y hasta el efectivo pago, según la tasa pasiva promedio del BCRA con más el uno por ciento mensual. Refiere que de acuerdo al régimen de responsabilidad civil los intereses deben devengarse desde el momento el perjuicio proveniente del ilícito, pues allí se genera la obligación de reparar sus consecuencias sin necesidad de requerimiento o interpelación alguna, conforme lo tiene dicho la jurisprudencia del TSJ en “Carle Héctor M. c. Superior Gobierno de Córdoba”.
Solicita por ello la modificación del fallo apelado, con la consiguiente adecuación de los honorarios regulados a las bases regulatorias adoptadas.——-
II.- A fs. 256/259 vta. el apoderado de la demandada, Dr. Carlos Fernando Arrigoni, se presenta en la instancia a los fines de contestar los agravios del actor y para expresar en el mismo acto sus propias quejas, las que se reseñan a continuación.——————————————————————————-
En primer lugar coincide con el enfoque realizado en la sentencia relativo a la obligaciones y responsabilidades que le competen a la Provincia de Córdoba por tener a su cargo el servicio de salud que se brinda en el Policlínico Provincial, pero difiere en el encuadre jurídico dirigido a la obligación tácita de seguridad. Pues aunque esta obligación sea de innegable cumplimiento ello no significa que sea una garantía de resultado de la intervención aplicada. Es una obligación de medios y no puede extenderse más allá que la del propio médico, así la entidad responderá en la medida de que el médico incurra en culpa, negligencia, imprudencia, impericia, debiendo para constatar esas conductas analizarse la actuación del cuerpo profesional y la atribución de responsabilidad que se le imputa.———————————————————————
Agrega que en autos se ha acreditado que la prestación profesional ha sido inobjetable, por lo que no cabe achacar responsabilidad al Estado Provincial.—
Que la expuesta es la opinión pacífica de la doctrina respecto a la obligación de medios de la prestación médica, debiendo demostrarse que la actividad profesional desplegada en el hecho dañoso encuadra en alguno de los supuestos nombrados, y que si bien es cierto que el médico está en mejores condiciones de probar las consecuencias extraordinarias o inesperadas de su intervención – como se afirma en el fallo -, la aplicación de la inversión probatoria debe realizarse con cuidado. —————————————————————-
Que si bien en una intervención quirúrgica el profesional puede lesionar un órgano importante, esa falla muchas veces es imposible de evitar, como se reconoce en la ciencia médica. Que al llevar toda práctica médica un riesgo en sí misma, el éxito no depende sólo de su actividad, pues hay incidencia de muchos factores. De tal manera, correspondió al actora acreditar el error grueso e inexcusable de la intervención médica en el desarrollo del nacimiento, y demostrar el desacierto técnico incurrido en la elección de tratamiento seguido, según las circunstancias del caso.—————————————————-
Que no puede sostenerse que la realización del parto natural como método de alumbramiento constituya un “grueso error e inexcusable”, aún frente a la alternativa de una cesárea, pues esa decisión responde a un criterio médico.—–
Afirma el accionado, que en autos se han producido dos opiniones diferentes acerca de la terapéutica a seguirse. Por un lado la perito oficial a fs. 85/89, expuso que el tratamiento indicado en autos no fue el adecuado, por haberse omitido practicar una Ecografía Toco Ginecológica completa, cuyo resultado hubiera evitado en forma absoluta las complicaciones y porque la indicación de cesárea era obligatoria; que la cesárea era la única terapéutica posible en forma unánime, no controversial y no opinable, para evitar la complicaciones fetales en el parto.———————————————————————————-
Por el otro lado, el informe del Dr. Crespo Roca obrante a fs. 147/149, especialista en la materia, perito controloreador de la demandada, afirmó que los estudios preparto imprescindibles para un embarazo normal, son los establecidos por la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud. Que en el Intra Parto para embarazos de bajo riesgo y partos de igual condición se ajusta a cada trabajo en particular, controlando las contracciones en cuanto a su frecuencia, duración, intensidad y relajación del parto. Que en el Post Parto los controles son clínicos y consisten en seguir la involución del útero, las características de los loquios y la presencia de normalidad en los signos vitales. Que el control clínico es la forma más correcta de evaluar el estado de salud-enfermedad en el transcurso de un embarazo, parto y puerperio, siendo el mismo lo adecuado para constatar cuando un embarazo deja su estado de normalidad y se convierte en uno de alto riesgo, jugando allí un papel importante los métodos auxiliares de diagnóstico. Que al no haber la Sra. Coy concurrido a efectuar los controles en forma adecuada, no se puede preestablecer una contingencia que aumentara los riesgos del parto.—————
Que si bien el perito acepta que la forma de producirse la parálisis braquial es mediante el trauma obstétrico, es decir, el parto con distosia de hombros, y que evitando la causa el efecto desaparece, consigna que se conoce que la elongación del plexo también se produce intra útero por fenómenos extrínsecos como la comprensión del mismo por el miembro superior, o como ocurrió en el supuesto de autos, por la circular en bandolera que el niño tenía según está descrito en la historia clínica, lo que se conoce como Síndrome de Duchene Erb, con lo cual, la parálisis o elongación del braquial tampoco se previene con una cesárea.———
Que igualmente afirmó el Dr. Crespo Roca que no hubo negligencia, pues el tratamiento médico instituido fue el correcto para el caso de una multípara en trabajo de parto con ningún antecedente de riesgo para tal conducta. Que no hubo factores predictivos, por el poco cuidado de la gestación que tuvo la Sra. Coy que sólo registra dos controles en las semanas 28 y 38, con lo que no existió forma de predecir o detectar el alto riesgo. Que no es posible determinar que las complicaciones de la intervención fueran no fortuitas, porque no es el parto el único mecanismo de realización de la parálisis braquial.—————-
Continua el apelante aseverando, que cuando las condiciones del parto son buenas y la Institución posee la estructura médica necesaria, se permite el método vaginal, lo que queda sujeto a la discrecionalidad del médico como lo reconoce la jurisprudencia. Por ello, estima que no asiste razón para declarar que en autos el obrar médico ha quebrado las normas de conducta que debían seguirse conforme a las circunstancias del caso.————————————-
Que no debió valorarse únicamente el informe pericial oficial, sin realizarse una análisis crítico de los demás elementos probatorios incorporados, más cuando aquel fue impugnado por el informe del Dr. Crespo Roca. —
Que por la presencia de dos opiniones divergentes entre los facultativos, la sentencia a-quo mal pudo adherirse a uno de ellos (el oficial), sin ponderar otras probanzas y sin acudir al menos a una medida para mejor proveer para conocer si los médicos de la unidad hospitalaria actuaron con la premura y diligencia necesaria. De esta forma, considera el quejoso que el criterio empleado en la sentencia revela una violación al principio de contradicción por haberse realizado una lectura parcializada de la prueba, a fin de forzar los argumentos para encontrar la responsabilidad de la Provincia, habiéndose omitido valorar la Historia Clínica del paciente que fue tenida en cuenta en el informe del Dr. Crespo Roca.——————————————
Así, estimando que las conclusiones del fallo son erradas, solicita su revocatoria, dejando planteado el caso federal.—————————————
A fs. 262 obra la contestación de los agravios de la actora, solicitando su desestimación debido a la deserción del recurso.————————————-
A fs. 269 evacua el traslado la Asesora Letrada, Dra. María Luisa Dressino, quien adhiere a los fundamentos jurídicos expuestos en los agravios de la parte demandante.———————————————————-
Con el objeto de abordar el examen de los agravios expresados por ambas partes, se procederá a efectuar por separado el análisis que la cuestión amerita.
III.- RECURSO DE LA DEMANDADA: ATRIBUCIÓN DE LA RESPONSABILIDAD INDEMNIZATORIA POR MALA PRAXIS AL CENTRO ASISTENCIAL O A SU PROPIETARIO —
Conforme el tenor de los agravios de cada una de las recurrentes, por una cuestión metodológica el ánálisis impone examinar en primer término las quejas de la demandada que apunta a deslindar la responsabilidad por mala praxis de la Provincia de Córdoba respecto a las lesiones que padece el menor Michael Jacob Bray desde su nacimiento.———————————————————
Con esa finalidad esta Alzada ordenó en calidad de medida para mejor proveer, que el Cuerpo Técnico de Asistencia Judicial informará los puntos detallados a fs. 272, a los fines de formar la convicción judicial con mayores elementos de juicio técnicos.—————————————————————————-
El informe fue producido a fs. 281 y respondió a los interrogantes planteados y frente a la impugnación de la actora a fs. 294/298 y a la solicitud formulada por la Asesora Letrada, Dra. María Luisa Dessino a fs. 299, el Cuerpo Técnico lo amplió a fs. 305. Nuevamente fue impugnado por la demandante a fs. 314/316, quedando luego los autos en condiciones de ser resueltos.———————–
El estudio de los antecedentes médicos acercados impone cotejar lo dictaminado por la perito médico oficial con lo informado por el perito de control de la demandada y la opinión emitida por el Cuerpo Técnico aludido.-
La perito oficial estima de insustituible valor la realización de una ecografía tocoginecológica completa “cuyo resultado hubiera evitado en forma absoluta las complicaciones, porque la indicación de la cesárea era obligatoria, como lo era también en forma obligatoria y absoluta la indicación de la ecografía tocoginecológica. La cesárea en el caso de autos, era la única terapia posible en forma unánime, no controversial y no opinable. Ello es así para hacer la profilaxis de las complicaciones fetales en el parto en el caso específico de autos (…) si se hubiera practicado una ecografía tocoginecológica completa hubiera surgido el factor predictivo (macrosomía). La incapacidad efectivamente pudo haber sido evitable y previsible (…) Las complicaciones fetales de la intervención efectivamente no fueron fortuitas (…) efectivamente hubo pérdida de oportunidad.” (ver fs. 88/89).—————————————
Si bien reconoce la profesional que a la Sra. Bray se le practicó una ecografía, cuya copia obra agregada a fs. 61, estima que no está completa porque “falta el informe del saco gestacional y la fotografía que acredita los valores de las mediciones que le acreditan al feto y plancenta.” (fs. 88).————————–
En el peritaje se hizo mérito de la Historia Clínica adjunta a fs. 12/29 y 114/132, donde puede constatarse que el nacimiento del niño Michael Jacob Bray fue a través de un parto vaginal, distósico, con cordón circular al hombro, que nació deprimido y con 4330 grs. de peso, evolucionando posteriormente tanto la madre como el niño en las condiciones allí inscriptas.——————————
El perito de control de la accionada, discrepa con el dictamen oficial, planteando principalmente algunas cuestiones: que la Sra. De Bray no se realizó adecuadamente los controles debidos, “con lo cual no hay forma de predecir o detectar el alto riesgo”. Que la elongación del plexo, es decir el parto con distosia de hombros no responde únicamente al trauma obstrétrico, pues también puede producirse “intra útero” por fenómenos extrínsecos como son la compresión del mismo por un miembro superior o por la circular en banderola del cordón. Agrega que la perito oficial plantea una confusión cuando expresa que una ecografía no realizada en el momento del parto hubiera evitado las complicaciones, y que por el contrario, imputa la responsabilidad el problema que sufre el niño Bray a la falta de control de la madre o a la situación fortuita de que la elongación pudo realizarse en el interior del útero.————————
En oportunidad de producir su informe el Cuerpo Técnico (fs. 281 y ss.), expresan que no consideran a la ecografía “IMPRESCINDIBLE», como rutina de control preparto. Se la puede hacer en el último trimestre y es común hacerlo, pero cuando no existe ningún antecedente que pueda hacer sospechar alguna alteración del normal desarrollo del embarazo no resulta un elemento de absoluta necesidad para su control…” Aludiendo a la parálisis del plexo braquial, “se la considera de origen traumático obstétrico, por elongación del mismo en partos distócicos, particularmente en la distocia de hombros. Es una de las situaciones más críticas por las que pasa un obstetra en su actividad en la sala de partos y que debe resolver en cuestión de segundos, ya que su demora puede concluir con la vida del feto por nacer. Que el obstetra deb
