CONTRATO DE SEGURO. Beneficio por invalidez total y permanente. Naturaleza de la prestación: provisión de SEGURO DE VIDA. CONTRATO DE ADHESIÓN. PÓLIZA: Riesgos cubiertos. Ley de Seguros Nº 17418. LDC Nº 24240: Aplicación. Orden público. DAÑO PUNITIVO. Cuantificación: Art. 49, LDC.
Relación de causa
Llegan las actuaciones a este Tribunal de Alzada en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y la demandada en contra de la sentencia N° 1 de fecha 8/2/2021, dictada por la Sra. jueza de Primera Instancia en lo Civil y Comercial de 17.ª Nominación de Córdoba, quien resolvió: «I. Hacer lugar a la demanda incoada por la Sra. Dora Inés Mazzaferro en contra de Nación Seguros SA y en consecuencia, condenarla a abonarle a la accionante, en el término de diez días, la suma de pesos dos millones trescientos setenta y nueve mil trescientos ($2.379.300) en concepto de capital asegurado en la póliza N° 1350/2019, la suma de pesos doscientos mil ($200.000) en concepto de daño punitivo y la suma de pesos cien mil ($100.000) en concepto de daño moral. Con más la suma de pesos un millón novecientos ochenta y nueve mil trecientos cincuenta ($1.989.350) por los intereses fijados hasta la fecha del presente. Lo que otorga la suma total de pesos cuatro millones seiscientos sesenta y ocho mil seiscientos cincuenta ($4.668.650). II. Costas a cargo de la parte demandada». Mediante presentación de fecha 25/3/2021 la accionante Sra. Mazzaferro expresa agravios: a) En primer lugar, se queja de la omisión de la a quo de pronunciarse sobre la ilicitud de la denegación de la junta médica. Explica que aquello implica una violación de las formas del proceso en los términos de los arts. 329 y 331 del CPC. Agrega que la ilicitud de denegar la solicitud de Junta Médica surge expresamente de la póliza (cláusula de invalidez total y permanente, art. 9), y de la violación del deber de actuar de buena fe y del derecho a la información. Señala que, si se hubiera rechazado la pericia, le hubiera permitido que la Compañía de Seguros pagara en tiempo y forma el seguro fijado en 32 haberes. Que lo dicho evidencia una injusta política de la compañía de dilatar abusivamente el pago de lo debido, incurriendo en un enriquecimiento ilícito a costa del asegurado. Señala que su parte actuó conforme a derecho al haber denunciado la enfermedad incapacitante total y definitiva, acompañó certificado médico y solicitó la conformación de la junta médica, la que se consideró innecesaria. Indica que su parte cumplió con los tres puntos a) b) y c) del art. 5 de la cláusula de invalidez total y permanente de la póliza 1350. Sostiene que la falta de pronunciamiento sobre su solicitud de evaluación por la junta médica hizo que se impusiera una sanción de la LDC que resultó subestimada o inferior a lo que exige la Justicia en el caso concreto. Explica que si bien la sentenciante reconoce la ilicitud del rechazo de la junta médica, debió explicitarla en el resuelvo. De igual manera y por los mismos motivos, la sanción impuesta a la demandada debe ser mayor, tal como se pidió en la demanda y se expresó en los alegatos, a los que se remite (…); b) El segundo agravio radica en el monto mandado a pagar por la juzgadora en concepto de daño punitivo. Considera que la sanción impuesta resulta insuficiente ya que no sirve como elemento sancionatorio punitivo, preventivo y disuasivo. Peticiona que se haga lugar al monto solicitado en la demanda. Entiende que las constancias de autos evidencian la culpa grave o mala fe civil por parte de Nación Seguros ya que no se realizó la pericia medica solicitada, ni identificó cuál era la cláusula que habilitaba al rechazo de la cobertura. Alega que el rubro deberá proceder en el equivalente al beneficio por invalidez total y permanente cubierto en la póliza N° 1350 (en el caso $ 74353 x 32 igual a $ 2.379.300), más los intereses fijados por la magistrada. Justifica el monto solicitado en la finalidad de la sanción (punitiva y disuasiva) y por el tenor del incumplimiento y los efectos que éste ha producido. Explica que el rechazo de la pericia por la demandada fue arbitrario y contradictorio con los pagos realizados y la prestación de un eficiente servicio, a lo que se suma la gravedad del destrato y el abuso de posición dominante. Además, refiere al hecho de que la accionada no impugnó el testimonio del médico Dr. Rocha certificante de la dolencia de la actora, no ofreció como testigos a los supuestos médicos que dictaminaron que la enfermedad no engarzaba en la póliza, no presentó pericia en disidencia que avale una apelación, en los alegatos y negó hasta que la actora contara con depresión. Con base en dichas circunstancias, la apelante considera que resulta procedente la aplicación del daño punitivo. Concluye que la demandada se encontraba obligada a informar las condiciones de su cobertura del seguro colectivo a la compareciente que resultaba beneficiaria. Señala que la solicitud de sanción ejemplar obedece al hecho de que Nación Seguros SA, no hace pericia médica. Refiere a casos similares en los que puede visualizarse la conducta reprochable y de menosprecio hacia el trato digno que merece todo consumidor. Considera que ello es de gran importancia a los fines de la aplicación del daño punitivo por violación al derecho al trato digno (art. 8 bis, LDC). En razón de ello, solicita el apelante que se aplique el criterio sostenido por los tribunales locales. A tal fin cita jurisprudencia. Mediante proveído de fecha 25/3/2021 se le corre traslado a la demandada Nación Seguros SA para que conteste los agravios, quien lo evacua el día 12/4/2021. Mediante presentación de fecha 29/4/2021, la parte demandada expresa agravios. Sostiene que la póliza contratada no cubre el riesgo que reclama la actora. Alega que en la audiencia complementaria quedó demostrado que la patología que padece la actora se encuentra excluida de cobertura. Ello obedece a que en la ampliación del dictamen del perito médico oficial confirma lo sostenido por su parte al contestar la demanda. Considera que no puede condenarse a su parte por patologías que se encuentran excluidas de la póliza, tratándose aquello de una materia de naturaleza contractual. Alude a lo dispuesto en el art. 1 de la Ley de Seguros. Manifiesta que de allí puede extraerse el carácter aleatorio que reviste el contrato. Entiende que el riesgo asegurado es aquel específicamente previsto y determinado en el contrato de seguro, y siempre es un riesgo «calificado», individualizado y delimitado por la póliza. Señala que las delimitaciones convencionales se configuran cuando el asegurador estipula expresamente de qué siniestros se va a hacer cargo y cuáles van a quedar excluidos. Explica que, para revestir la calidad de acreedor al pago de la indemnización pretendida, el asegurado debe encontrarse en la situación específicamente prevista en el contrato, y particularmente que el riesgo asegurado se produjera en el momento estipulado, esto es, en el de vigencia de la cobertura. Sostiene que el hecho de tratarse de un contrato de adhesión no autoriza a que luego pueda relativizarse la obligatoriedad de las mismas. Manifiesta que no resulta de aplicación lo dispuesto por la LDC para la interpretación de las cláusulas de este tipo de contratos en caso de duda porque lo importante es determinar el riesgo cubierto para determinar si procede el pago al beneficiario. Reitera que en autos no se configuró la ocurrencia del presupuesto básico: que la enfermedad sea la efectivamente cubierta por la póliza. Expresa que no resulta posible considerar que la cláusula es abusiva por el hecho de tratarse de un contrato de adhesión ya que para que se configure el supuesto debe haberse desnaturalizado la obligación al imponerse ventajas abusivas a favor del proveedor. Refiere a lo dispuesto por el art. 37 de la LDC. Reitera que no resulta abusiva la cláusula ya que se limita a regular las condiciones necesarias para la procedencia de la indemnización, dentro de un marco razonable y en estricta relación con el riesgo cubierto. Señala que, como consecuencia de lo manifestado debe rechazarse también el daño moral. En segundo lugar, se agravia respecto a la procedencia del daño punitivo. Aclara que no cualquier incumplimiento da lugar a la aplicación del daño punitivo, y considera que su conducta no llega a calificarse como dolosa o con la gravedad necesaria para que se aplique la sanción. Cita doctrina y jurisprudencia. Corrido el traslado a la parte actora apelada, lo evacua el día 30/4/2021, escrito al cual se remite en honor a la brevedad. Con fecha 17/5/2021, la Sra. fiscal de Cámaras en lo Civil y Comercial evacua el traslado que le fue corrido. Dictado y firme el decreto de autos (proveído de fecha 18/5/2021), queda la causa en condiciones de ser resuelta.
Doctrina del fallo
1- En el caso de autos se está ante un contrato de seguro de vida perfeccionado a través de la empleadora de la actora, puesto que la prima era abonada por ella mediante el descuento en la planilla de haberes. La demandada es una compañía de seguros que se dedica a la oferta de seguros en los términos de la ley que regula la actividad -ley 17418-, y como la normativa de defensa del consumidor no limita ni distingue la naturaleza del servicio, el caso queda alcanzado por las previsiones de la ley 24240 y sus modificatorias. La relación encuadra en la descripción del art. 1 de la mentada ley. La demandada «Nación Seguros SA» es una «proveedora» de un servicio según el contrato de seguro concertado y su actividad encuadra en las previsiones del art. 2 del régimen del consumidor, pues participa en la oferta de bienes y servicios en el mercado y al público indeterminado. La actividad aseguradora se encuentra alcanzada por las premisas del artículo mencionado, en mérito a que no están expresamente excluidas en el segundo párrafo. Aquí se trata de la prestación de un servicio, más concretamente, de la provisión de un seguro.
2- La aplicación de la ley 24240 no queda supeditada por la existencia de una ley especial, como la Ley de Seguros. Frente a una relación de consumo se impone su aplicación, más teniendo en cuenta que dicha ley importa un plexo de orden público, que abarca un universo amplio de sujetos y situaciones jurídicas. De tal guisa, resulta correcto aplicar al caso el estatuto protectorio de la Ley de Defensa del Consumidor.
3- El plexo normativo que tutela las relaciones de consumo se encuentra constituido por el artículo 42 de la Constitución Nacional y la Ley de Defensa del Consumidor (cc y modif.), juntamente con las disposiciones del Código Civil y Comercial de la Nación (CCCN). En ese contexto, la protección del consumidor se estructura a partir de distintos principios (in dubio pro consumidor – en la duda a favor del consumidor, trato digno, información, gratuidad, orden público, principio protectorio, nulidad de cláusulas abusivas, principio de sustentabilidad, etc.), cuya operatividad se consolida en función de garantizar una situación de igualdad en el ejercicio de los derechos en las relaciones de consumo, entre consumidor o usuario. Asimismo, en la Sección Segunda, del Capítulo Tercero del Título Segundo («Contratos en general») del Código Civil y Comercial vigente, la comisión redactora incorporó la legislación nacional normas específicas que regulan los contratos celebrados por adhesión a cláusulas generales (arts. 984 a 989). Allí se establece que las cláusulas generales predispuestas deben ser comprensibles; autosuficientes; redactadas de forma clara, completa y fácilmente legibles (art. 985 del CCC) y luego refiere a las cláusulas abusivas en el art. 988, las que guardan coincidencia con lo dispuesto en el art. 37 de la LDC.
4- En el sub judice, se está ante una excepción al principio «pacta sunt servanda» (lo pactado obliga). Ello, toda vez que ha quedado acreditado que la cláusula fue predispuesta y provocó un desequilibrio significativo entre los derechos y obligaciones de las partes, por lo que resultaría contradictorio exigir su cumplimiento (art. 1122 b. del CCC que fija la regla de que las cláusulas abusivas se tienen por no convenidas en los contratos de consumo).
5- La demandada construye su argumentación poniendo el acento en que la actora padece una enfermedad que no se encuentra enumerada en el instrumento contractual, pero pasa por alto que sufre una que además de encontrarse dentro del mismo espectro de dolencias (procesos psicóticos, neuróticos, depresivos que no son pasibles de remisión con tratamiento específico), la supera en magnitud y trascendencia a la contemplada en la póliza. Por lo tanto, en razón de las características de la patología sufrida por la actora se puede concluir que se encuentra cubierta dentro de los riesgos asegurados en la póliza en cuestión, sin que se encuadre en la exclusión del segundo párrafo del inc. f) art. 4, tal como lo sostiene la demandada apelante.
6- El daño punitivo parte de la premisa de que la mera reparación del perjuicio puede resultar insuficiente para desmantelar los efectos de ciertos ilícitos, en particular cuando quien daña lo hace con el propósito de obtener un rédito o beneficio, o al menos, con un grave menosprecio para los derechos de terceros.
7- De acuerdo con las constancias de la causa, se encuentra probada la grave inconducta en la que incurrió la aseguradora por la reticencia y destrato evidenciado para brindar una respuesta fundada y clara frente al rechazo de la solicitud de la actora. Puesto que, ante la solicitud de la indemnización prevista en la póliza, la demandada, si bien otorga una respuesta, aquella se limitó a manifestar que la patología evidenciada no se encontraba prevista en el art. 4 de la póliza antes referida. A lo que debe agregarse la negativa por parte de la demandada de someter el caso a estudio de la junta médica tendiente a comprobar y verificar la real situación de la actora, la que fue expresamente solicitada por aquella. La presente circunstancia colocó a la actora en una situación de vulnerabilidad ante la falta de información que se le proporcionó al comunicarle el rechazo de la indemnización. Así se evidencia por parte de la demandada el incumplimiento al art. 4 de la LDC.
8- Con relación a la cuantificación del rubro, cabe resaltar que tiene como límite máximo el establecido por la propia legislación en el art. 47 de la LDC. Ahora bien, cada caso concreto arroja una serie de dificultades, pues deben tenerse en cuenta las pautas que surgen del art. 49 de la LDC que si bien refiere a la sanción administrativa, resulta útil para considerar también la sanción punitiva. En esta línea, la norma aludida refiere a los siguientes aspectos: a) el perjuicio resultante de la infracción; b) la posición en el mercado del infractor; c) la cuantía del beneficio obtenido; d) el grado de intencionalidad; e) la gravedad de los riesgos y de los perjuicios sociales y su generalización y f) la reincidencia en la conducta. Conforme a lo anterior, si bien la determinación de la multa depende del prudente arbitrio judicial, el juzgador debe tener en cuenta a los fines de su determinación la capacidad económica del dañador, la naturaleza y grado de reproche, la extensión del beneficio obtenido, la propagación de los efectos de la infracción, la prolongación en el tiempo del daño y la extensión de los riesgos sociales.
9- Las pautas aludidas resultan aplicables analógicamente a las multas civiles previstas en el art. 52 bis, por lo que cabe realizar las siguientes precisiones como presupuestos de vigencia del daño punitivo: a. la «cuantía del beneficio obtenido», pues en él se comprende la magnitud del ahorro en costos de prevención; b. la «posición en el mercado del infractor». No es igual el poder preventivo ni la capacidad de pago del titular de una gran fábrica, que el de un modesto emprendimiento familiar, aunque en ambos casos el producto sea análogo y pueda tener idéntica falencia; c. la «gravedad de riesgos o de daños sociales», pues su entidad y propagación suelen acentuarse cuanto más serias son las gestiones de seguridad soslayadas por el infractor. En los presentes, de las pautas reseñadas destacan dos aspectos: por un lado, la gravedad de la conducta denunciada (el hecho de no brindar una respuesta satisfactoria al reclamo de la actora, como la postura renuente y dilatoria asumida por la demandada), y por otro, la posición en el mercado de entidad infractora con la finalidad disuasiva del instituto para evitar futuros comportamientos de la misma índole por parte de la proveedora frente a los consumidores actuales o potenciales.
Resolución
I) Admitir parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la parte actora, y en consecuencia, elevar la condena por Daño Punitivo a la suma de pesos cuatrocientos mil ($400.000), confirmar en lo demás, la resolución. II) Imponer las costas a la demandada vencida (art. 130 del CPC). III) IV) [Omissis]. V) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada, y en consecuencia, confirmar la sentencia apelada. VI) Imponer las costas por este recurso a la demandada apelante vencida (art. 130 del CPCC) [Omissis].
C6.ª CC Cba. 24/6/2021. Sentencia N° 63. Trib. de origen: Juzg. 17ª CC Cba. «Mazzaferro, Dora Inés c/ Nación Seguros SA – Abreviado – Trám. Oral – Expte. Nro. 9069689». Dres. Adrián Walter Simes y Alberto F. Zarza ♦
Fallo completo
2. ª. Instancia. Córdoba, 24 de junio de 2021.
El doctor Adrián Walter Simes dijo:
En los autos caratulados: (…), traídos a despacho a los fines de resolver los recursos de apelación interpuestos por la actora y la demandada, en contra de la Sentencia N° 1 de fecha 8/2/2021, dictada por la Sra. Jueza de Primera Instancia en lo Civil y Comercial de 17° Nominación de Córdoba, quien resolvió: “I. Hacer lugar a la demanda incoada por la Sra. D.I.M. en contra de Nación Seguros SA y en consecuencia, condenarla a abonarle a la accionante, en el término de diez días, la suma de pesos dos millones trescientos setenta y nueve mil trescientos ($2.379.300) en concepto de capital asegurado en la póliza N° 1350/2019, la suma de pesos doscientos mil ($200.000) en concepto de daño punitivo y la suma de pesos cien mil ($100.000) en concepto de daño moral. Con más la suma de pesos un millón novecientos ochenta y nueve mil trecientos cincuenta ($1.989.350) por los intereses fijados hasta la fecha del presente. Lo que otorga la suma total de pesos cuatro millones seiscientos sesenta y ocho mil seiscientos cincuenta ($4.668.650). II. Costas a cargo de la parte demandada. III. IV. V. [Omissis] y su Aclaratoria Auto N° 64 de fecha 4/3/2021 (…).I. Llegan las actuaciones a este Tribunal de Alzada en virtud de los recursos de apelación interpuestos por la parte actora y la demandada en contra de la Sentencia cuya parte resolutiva ha sido precedentemente transcripta. II. Mediante presentación de fecha 25/3/2021 la accionante Sra. M. expresa agravios: a) En primer lugar, se queja de la omisión de la a quo de pronunciarse sobre la ilicitud de la denegación de la junta médica. Explica que aquello implica una violación de las formas del proceso en los términos de los arts. 329 y 331 del CPC. Agrega que la ilicitud de denegar la solicitud de Junta Médica, surge expresamente de la póliza (cláusula de invalidez total y permanente art. 9), y de la violación del deber de actuar de buena fe y del derecho a la información. Señala que, si se hubiera rechazado la pericia, le hubiera permitido que la Compañía de Seguros pagara en tiempo y forma el seguro fijado en 32 haberes. Que lo dicho evidencia una injusta política de la compañía de dilatar abusivamente el pago de lo debido, incurriendo en un enriquecimiento ilícito a costa del asegurado. Señala que su parte actuó conforme a derecho al haber denunciado la enfermedad incapacitante total y definitiva, acompañó certificado médico y solicitó la conformación de la junta médica, la que se consideró innecesaria. Indica que su parte cumplió con los tres puntos a) b) y c) del art. 5 de la cláusula de invalidez total y permanente de la póliza 1350. Sostiene que la falta de pronunciamiento sobre su solicitud de evaluación por la junta médica hizo que se impusiera una sanción de la LDC que resultó subestimada o inferior a lo que exige la justicia en el caso concreto. Explica que si bien la sentenciante reconoce la ilicitud del rechazo de la junta médica, debió explicitarla en el resuelvo. De igual manera y por los mismos motivos la sanción impuesta a la demandada debe ser mayor, tal como se pidió en la demanda y se expresó en los alegatos, a los que se remite (12:09hs. de la audiencia complementaria); b) El segundo agravio radica en el monto mandado a pagar por la juzgadora en concepto de daño punitivo. Considera que la sanción impuesta resulta insuficiente ya que no sirve como elemento sancionatorio punitivo, preventivo y disuasivo. Peticiona que se haga lugar al monto solicitado en la demanda. Entiende que las constancias de autos evidencian la culpa grave o mala fe civil por parte de Nación Seguros ya que no se realizó la pericia medica solicitada, ni identificó cuál era la cláusula que habilitaba al rechazo de la cobertura. Alega que el rubro deberá proceder en el equivalente al beneficio por invalidez total y permanente cubierto en la póliza N° 1350 (en el caso $ 74353 x 32 igual a $ 2.379.300), más los intereses fijados por la magistrada. Justifica el monto solicitado en la finalidad de la sanción (punitiva y disuasiva) y por el tenor del tenor del incumplimiento y los efectos que éste ha producido. Explica que el rechazo de la pericia por la demandada fue arbitrario y contradictorio con los pagos realizados y la prestación de un eficiente servicio, a lo que se suma la gravedad del destrato y el abuso de posición dominante. Además, refiere al hecho de que la accionada no impugnó el testimonio del médico Dr. R. certificante de la dolencia de la actora, no ofreció como testigos a los supuestos médicos que dictaminaron que la enfermedad no engarzaba en la póliza, no presentó pericia en disidencia que avale una apelación, en los alegatos y negó hasta que la actora contara con depresión. En base dichas circunstancias, la apelante considera que resulta procedente aplicación del daño punitivo. Concluye que la demandada se encontraba obligada a informar las condiciones de su cobertura del seguro colectivo a la compareciente que resultaba beneficiaria. Señala que la solicitud de sanción ejemplar obedece al hecho de que Nación Seguros S.A, no hace pericia médica. Refiere a casos similares en los que puede visualizarse la conducta reprochable y de menosprecio hacia el trato digno que merece todo consumidor. Considera que ello es de gran importancia a los a los fines de la aplicación del daño punitivo por violación al derecho al trato digno (art. 8 bis LDC). En razón de ello, solicita el apelante que se aplique el criterio sostenido por los tribunales locales. A tal fin cita jurisprudencia. Mediante proveído de fecha 25/3/2021 se le corre traslado a la demandada Nación Seguros SA para que conteste los agravios, quien lo evacúa el día 12/4/2021. III. Mediante presentación de fecha 29/4/2021, la parte demandada expresa agravios. Sostiene que la póliza contratada no cubre el riesgo que reclama la actora. Alega que en la audiencia complementaria quedó demostrado que la patología que padece la actora se encuentra excluida de cobertura. Ello obedece a que en la ampliación del dictamen del perito médico oficial confirma lo sostenido por su parte al contestar la demanda. Considera que no puede condenarse a su parte por patologías que se encuentran excluidas de la póliza, tratándose aquello de una materia de naturaleza contractual. Alude a lo dispuesto en el art. 1 de la ley de seguros. Manifiesta que de allí puede extraerse el carácter aleatorio que reviste el contrato. Entiende que el riesgo asegurado es aquel específicamente previsto y determinado en el contrato de seguro, y siempre es un riesgo «calificado», individualizado y delimitado por la póliza. Señala que las delimitaciones convencionales se configuran cuando el asegurador estipula expresamente de qué siniestros se va a hacer cargo y cuáles van a quedar excluidos. Explica que, para revestir la calidad de acreedor al pago de la indemnización pretendida, el asegurado debe encontrarse en la situación específicamente prevista en el contrato, y particularmente que el riesgo asegurado se produjera en el momento estipulado, esto es, en el de vigencia de la cobertura. Sostiene que el hecho de tratarse de un contrato de adhesión no autoriza a que luego pueda relativizarse la obligatoriedad de las mismas. Manifiesta que no resulta de aplicación lo dispuesto por la LDC para la interpretación de las cláusulas de este tipo de contratos en caso de duda porque lo importante es determinar el riesgo cubierto para determinar si procede el pago al beneficiario. Reitera que en autos no se configuró la ocurrencia del presupuesto básico: que la enfermedad sea la efectivamente cubierta por la póliza. Expresa que no resulta posible considerar que la cláusula es abusiva por el hecho de tratarse de un contrato de adhesión ya que para que se configure el supuesto debe haberse desnaturalizado la obligación al imponerse ventajas abusivas a favor del proveedor. Refiere a lo dispuesto por el art. 37 de la LDC. Reitera que no resulta abusiva la cláusula ya que se limita a regular las condiciones necesarias para la procedencia de la indemnización, dentro de un marco razonable y en estricta relación con el riesgo cubierto. Señala que, como consecuencia de lo manifestado debe rechazarse también el daño moral. En segundo lugar, se agravia respecto a la procedencia del daño punitivo. Aclara que no cualquier incumplimiento da lugar a la aplicación del daño punitivo, y considera que su conducta no llega a calificarse como dolosa o con la gravedad necesaria para que se aplique la sanción. Cita doctrina y jurisprudencia. Corrido el traslado a la parte actora apelada, la misma lo evacúa el día 30/4/2021, escrito al cual nos remitimos en honor a la brevedad. Con fecha 17/5/2021, la Sra. Fiscal de Cámaras en lo Civil y Comercial evacúa el traslado que le fuera corrido. Dictado y firme el decreto de autos (proveído de fecha 18/5/2021), queda la causa en condiciones de ser resuelta. IV. Análisis de los Agravios: Por una cuestión metodológica se procederá al análisis del recurso de apelación de la parte demandada y luego se tratará el de la parte actora. IV.1. Recurso de apelación de Nación Seguros SA Los agravios de la demandada pueden resumirse en: 1. – la errónea admisión de la demanda al encontrarse excluida de cobertura la patología padecida por la actora; 2.- el hecho de que se considere abusiva la cláusula que determina los riesgos asegurados; 3. – la indemnización por daño moral y daño punitivo. i) En primer lugar, debemos analizar si la patología sufrida por la actora se encuentra contemplada dentro de los riesgos cubiertos en la póliza contratada. En la póliza se establece: “ART. N°1 – Riesgo cubierto: El Asegurador concederá el beneficio que acuerda esta Cláusula al Asegurado que, a causa de una enfermedad o accidente, sufra una invalidez de las caracterizadas en forma taxativa y excluyente en el artículo 4º). Además, es condición indispensable que la invalidez la haya sufrido el asegurado ininterrumpidamente por un plazo mínimo de tres (3) meses y se hubiera producido durante la vigencia de su seguro -fecha de su incorporación individual a la póliza- y antes de cumplir sesenta y cinco (65) años de edad. No quedan comprendidas en la presente cobertura, en tanto no encuadren en la enumeración del punto 4º) las incapacidades que por vía administrativa o judicial, se califiquen de totales, permanentes o irreversibles aun cuando emanen de accidentes del trabajo o enfermedades profesionales, o hayan dado lugar a indemnizaciones fundadas en el Artículo 212 de la Ley de Contrato de Trabajo o jubilación por invalidez, según las leyes respectivas”. El art. 4 dispone: “ART. N°4 – Alcance de la cobertura. A los efectos de esta cláusula se entiende por invalidez cubierta, única y exclusivamente aquella producida por: a) La pérdida anatómica o funcional no recuperable, rehabilitable o readaptable, con tratamiento médico o quirúrgico ni con el uso de artificios de técnica, de dos de los cuatro miembros. b) La imposibilidad de deambular por sí mismo, no curable, rehabilitable o readaptable, aún con tratamiento médico o quirúrgico ni con el uso de artificios de técnica. c) Aquellas afecciones que de manera permanente impidan permanecer en posición activa de sentado. d) La pérdida permanente del control de los esfínteres anal o vesical y/o la función renal, no recuperable con tratamiento médico o quirúrgico. Se excluye el ano contr natura. e) La pérdida total anatómica o funcional de ambos ojos no recuperable con tratamiento médico o quirúrgico o con artificios de técnica (lentes, etc.). f) Los procesos psicóticos de larga evolución, refractarios a los tratamientos actuales, o en estado demencial. Se excluyen los síndromes depresivos reactivos y los cuadros neuróticos, ambos si fueran pasibles de franca remisión con tratamiento específico. g) Las afecciones cardiovasculares cuando determinen la aparición ante el mínimo esfuerzo de disnea o angor, cuya reversibilidad no se consiga con tratamiento médico o quirúrgico. h) Las insuficiencias respiratorias con disnea de reposo en forma constante e irreversible”. Se observa que, al interponer la demanda, la actora acompañó certificado médico expedido por el Dr. Jorge M. R. (psiquiatra) quien dejó constancia que la actora: “…se encuentra afectada de depresión neurótica severa, con escasa respuesta al tratamiento psicológico y psiquiátrico específicos que realiza. Dicha patología le ocasiona una incapacidad laboral total, permanente e irreversible superior al 66% de la T.O.”. A su vez, acompañó el informe expedido por la psicóloga Sra. P.R. quien diagnosticó que la actora sufre de “trastorno de angustia sin agorafobia” y “trastorno de ansiedad no especificado”. (…). Del dictamen de la perito oficial adjuntado con fecha 26/8/2020 surge que la actora padece de: “Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos al momento actual tipo crónico, con incapacidad laboral permanente del 70 %TO según Baremo general para el fuero civil de Altube- Rinaldi”. Además, señaló que: “En realidad concuerdo con el dictamen del Dr. Rocha, quien pone depresión neurótica severa, el otro dictamen habla de dos dictámenes, trastorno de ansiedad no especificado donde no estaría de acuerdo y episodio depresivo moderado, si bien se trata de depresión es un trastorno depresivo recidivante con poca respuesta al tratamiento y de tipo grave no moderada”. También expusó que: “…la enfermedad analizada anteriormente se encuentra contemplada como riesgo asegurado en la póliza 1350 y resultan conforme a la Cobertura Taxativa – Clausula C, descartando el punto f donde refiere Síndromes depresivos reactivos y cuadros neuróticos ambos si fueran pasibles de franca remisión con tratamiento específico, siendo que no es el caso de la actora, donde no hubo franca remisión con tratamiento específico. Además, no se trata de depresión reactiva sino de depresión mayor de larga evolución…”. De lo expuesto, podemos concluir que la actora padece de Trastorno depresivo mayor, recidivante, grave sin síntomas psicóticos de tipo crónico, en función del resultado arribado por la perito oficial, quien coincide también con el diagnóstico efectuado por el Dr. R.. Ahora bien, debemos dilucidar si el trastorno depresivo mayor y grave de tipo crónico que padece la actora configura uno de los riesgos cubiertos en la póliza. A tal fin, resulta necesario efectuar dicho análisis a la luz de las normas consumeriles. Adviértase que nos encontramos ante un contrato de seguro de vida perfeccionado a través de la empleadora de la actora, y que la prima era abonada por ella mediante el descuento en la planilla de haberes. La demandada es una compañía de seguros que se dedica a la oferta de seguros en los términos de la ley que regula la actividad –Ley 17.418-, y como la normativa de defensa del consumidor
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