Sumario: PRIMERA PARTE: 1. Introducción. 2. La asimetría subyacente en la relación médico-paciente.3. El derecho a obtener información sanitaria: un giro copernicano. 4. El Derecho a la Información en la legislación argentina. La situación anterior a la LDP. 5. Información Sanitaria: definición y caracteres en la legislación vigente. SEGUNDA PARTE: 6. Documentación médica; 6.1.Historia Clínica; 6.1.a ¿Qué es la Historia Clínica?; 6.1.b ¿De quién es la HC?; 6.1.c ¿Qué debe contener la HC?; 6.1.d. Consecuencias de su incorrecta elaboración, ausencia y adulteración; 6.2. Consentimiento Informado; 6.2.a. El CI en la legislación nacional; 6.2.b ¿Quiénes deben prestar el consentimiento? – El problema de los impedidos y los adolescentes; 6.2.c. El contenido del Consentimiento Instrumento. 7. Palabras finales 6. Documentación médica
La LDP regula dos instrumentos médicos en particular, pero que en el fondo no son otra cosa que la forma particular de instrumentación de la información sanitaria, estos son: la Historia Clínica (HC), en cuanto a la documentación de la información, y el Consentimiento Informado (CI) en cuanto la documentación de la asentimiento del paciente. Documentos tales como los estudios y sus informes, como las fojas quirúrgicas o informes de anestesia son generalmente regulados (en su contenido y formatos) por normas de carácter técnico y reglamentario, pero la obligatoriedad de su incorporación a la HC es expresamente receptada por la LDP.
6.1. Historia Clínica
6.1.a¿Qué es la Historia Clínica?
La Historia Clínica (HC) ha sido definida por primera vez en un texto legal (en nuestro país) en la LDP, que la caracteriza como “el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud”, con lo que se ha tomado partido por determinada concepción de la HC como documento médico obligatorio. La obligatoriedad deviene justamente de la enorme importancia que tiene dentro del mundo de la instrumentación de la relación asistencial y la registración de la información sanitaria de los pacientes; es un elemento irreemplazable y de extrema importancia dentro de la dialéctica médico/paciente (1).
No obstante, no es un documento exclusivamente médico, puesto que su correcta elaboración tiene consecuencias jurídicas inmediatas, que infra serán analizadas, por lo que se trata de un documento médico/jurídico de vital trascendencia para la práctica médica y la defensa y protección de ambos extremos de la relación asistencial. Se trata del principal documento por el cual el galeno recaba información sanitaria, en forma completa y ordenada, y la pone a disposición del paciente, es decir, es el instrumento jurídico por excelencia a la hora de cumplir con el deber de información que pesa sobre el médico (2).
Desde un punto de vista procesal (al momento de ingresar al ámbito judicial), la HC es una pieza probatoria de carácter insustituible, por lo que todo aquello que no se encuentre registrado en dicho instrumento será de prueba muy dificultosa (por ejemplo, la explicación al paciente de ciertos riesgos en prácticas que no requieren consentimiento informado, o incluso la entrega oportuna de este último documento).
Desde el punto de vista sustancial, la HC es un banco de datos, por lo que la LPDP le es plenamente aplicable como norma general que regula los bancos y bases de datos, y la LDP como ley especial primará sobre aquella en todo lo que sea específico en la materia sanitaria(3). De esta forma, la LPDP es plenamente aplicable a la HC en todo aquello no modificado por la LDP o que sea incompatible con esta última norma. Un ejemplo de esta primacía normativa es el plazo de entrega de las HC, puesto que mientras la LPDP otorga un plazo de diez días para la entrega al titular de la información que sobre él se tiene, la LDP reduce notablemente ese plazo a cuarenta y ocho horas.
Así las cosas, todas las normas aplicables a un banco de datos le serán aplicables a la HC, con lo que no basta con el prolijo estudio de la LDP para poder elaborar y manejar correctamente una HC, sino que deben respetarse todos aquellos principios que les son aplicables a las bases de datos y al uso de datos personales. En cada punto a tratar iremos marcando las correlaciones entre las normas aplicables puesto que los bancos de datos y la HC guardan una relación de género y especie.
En este sentido, y como cierre del presente parágrafo, cabe puntualizar los caracteres que debe tener siempre la HC para ser regular. A la hora de analizar si una HC ha sido realizada de forma correcta, no solo se deberá atender a la letra fría de la LDP, sino que debe mirarse “hacia atrás”, a los principios que rigen la información sanitaria, a fin de determinar si la HC cumple, o no, con los recaudos legales en vista del bloque de legalidad aplicable a dicho documento. Para esto debe siempre tenerse en cuenta que se cumplan los siguientes preceptos:
• Obligatoriedad (art. 12, LDP): Este dato no es menor, puesto que es un documento que debe llevarse de forma imperativa y la voluntad de las partes no puede dispensar al galeno y al centro asistencia de su obligación de efectuarlo. La obligatoriedad deviene de la importancia central que el documento HC tiene a la hora de recabar y proveer información sanitaria, ya que se trata de un documento que siempre estará incorporado a cualquier proceso judicial, pero principalmente porque su ausencia tiene consecuencias graves, que luego analizaremos. Por tanto, la correcta confección de la HC se presenta como un elemento esencial tanto para cumplir con el deber médico de informar, como para probar dicho cumplimiento legal en sede judicial. La obligatoriedad tiene como contracara una sanción a su ausencia, la carga de la prueba pesará absolutamente sobre el galeno, tratándose de una prueba prácticamente imposible de realizar.
• Completitud y unicidad (arts. 16 y 17(4), LDP): La HC debe estar completa y contener, como mínimo, todos los elementos que menciona la LDP. Este carácter se vincula estrechamente con la unicidad, puesto que una HC que se encuentre fragmentada será de muy difícil acceso y no puede considerarse completa o, al menos, no da garantías de integridad. La HC debe bastarse a sí misma y contener todos los registros de las prácticas, estudios, informes, diagnósticos y tratamientos. En la medida en que deba recurrirse a documentos no contenidos en la HC, que forman parte de la información sanitaria del paciente, estaremos frente a una HC incompleta que, nuevamente, disparará presunciones en contra del galeno y pondrá en su cabeza la carga probatoria sobre el cumplimiento del deber de informar. No debe perderse de vista que la HC es un documento médico/jurídico, y una documentación incompleta o fragmentada influye también sobre el primer aspecto, ya que cualquier galeno que trate a un paciente debe contar rápidamente con toda la información sanitaria referente a este, y un faltante y omisión puede conducirlo a errores en diagnósticos o tratamientos (o incluso dificultar o ralentizar estos procesos). La norma reglamentaria dispone a este respecto: “Unicidad. Los establecimientos asistenciales públicos o privados comprendidos por esta ley deberán contar con una única historia clínica por paciente, la cual deberá ser identificable por medio de una clave o código único, o número de documento de identidad.”
• Confidencialidad y Sensibilidad (arts. 2 inc.d, 4 y 18, LDC y 10, LPDP): Como ya se dijo, la información referente a la salud humana es considerada como información sensible en la LPDP, por lo que su tratamiento debe ser más estricto que el de cualquier otra base de datos. Por su parte, la LDP no solo ratifica el carácter confidencial de la HC y toda la información sanitaria, sino que además realiza una prolija enumeración de los legitimados para solicitar acceso a dicha información. Para proveer de esos datos a cualquier otra persona ajena a los legitimados por la ley(5) deberá contarse con una autorización expresa del titular de la información (6)(el paciente) o ser dispensado de dicha obligación por orden judicial(7). Otra notable consecuencia de esta cualidad de la información sanitaria es que la información que sea utilizada con fines estadísticos deberá ser desvinculada de los datos de identificación del paciente, de forma que no pueda inferirse de quién es la información(8). Las consecuencias de la divulgación de datos personales trascienden el ámbito meramente civil, ya que se ha incorporado al Código Penal argentino una serie de delitos vinculados a la ilegítima manipulación y divulgación de datos personales contenidas en bancos de datos (9).
• Pertinencia y adecuación: La información que se recabe del paciente y que quede asentada en la HC será aquella que sea pertinente para los fines con los que fue facilitada al galeno, es decir, que el paciente le confía al médico y a la institución médica, una información personal de alta sensibilidad, como también permite (al someterse a estudios, exámenes y cuestionarios) que los profesionales de la salud recaben información por sus propios medios, con una específica y única finalidad, que es la del conocimiento de su estado de salud, diagnóstico y tratamiento. No podrán los profesionales intervinientes recabar información que no sea pertinente a esos fines (10), y especialmente no podrán utilizar la información recibida para fines distintos a los vinculados con el tratamiento de la salud (por ejemplo, utilizar los datos de contacto de un paciente para comunicarse con él por motivos ajenos a su tratamiento). Esto implicaría violentar la autonomía de la voluntad del paciente, que al someterse al tratamiento médico autoriza a los galenos a recabar toda la información que fuere necesaria para su correcta curación, y a utilizarla para ese fin. Cualquier otra utilización de la información sanitaria no debe comprenderse como permitido sino como prohibido, y para realizar cualquier clase de utilización distinta a la autorizada se requerirá el expreso consentimiento de paciente(11). Esto incluye además sus datos personales y familiares, datos de contacto, etc.
• Orden: La HC debe ser elaborada de forma tal que pueda seguirse sin inconvenientes el devenir temporal del tratamiento de los pacientes; cualquier ruptura en la cronicidad de la HC puede tener graves implicancias a la hora de determinar el comportamiento del galeno ante la información que va adquiriendo. Esto es así en tanto se debe evaluar la pericia del médico con base en la información con la que cuenta este en cada momento, puesto que si no contaba con determinado estudio, podría no sospechar la presencia de determinada condición en el paciente. Si se pierde la cronología del tratamiento, no se puede conocer a ciencia cierta cuál era el nivel de información con la que contaba el galeno a la hora de realizar el diagnóstico, con graves consecuencias probatorias en caso de utilizarse la HC en un proceso judicial, generando la inversión de la carga probatoria(12). Solo respetando este principio se puede reconstruir la verdadera actuación de los profesionales en el tiempo, lo que será un elemento fundamental a la hora de analizar su responsabilidad(13).
• Inviolabilidad (art. 18, LDP(14)): Este carácter repercute en la obligación de los médicos, auxiliares, profesionales de la salud y centros asistenciales de resguardar la HC de forma segura y garantizando que no sea alterada, destruida total o parcialmente o adulterada. El decreto reglamentario de la LDP se expide sobre el particular al estipular: “Todos los asientos serán incorporados en letra clara y con una redacción comprensible. Con esa finalidad, la Historia Clínica no deberá tener tachaduras, ni se podrá escribir sobre lo ya escrito. No se podrá borrar y escribir sobre lo quitado. Se debe evitar dejar espacios en blanco y ante una equivocación deberá escribirse “ERROR” y hacer la aclaración pertinente en el espacio subsiguiente. No se deberá incluir texto interlineado. Se debe evitar la utilización de abreviaturas y, en su caso, aclarar el significado de las empleadas.”. El incumplimiento de esa obligación de custodia generará una presunción contraria a los responsables, que deberán acreditar cuáles eran los asientos originales y el dato correcto. De esta forma, se invertirá la carga probatoria quedando en cabeza de los responsables del banco la demostración de la veracidad de la información contenida en la HC con visos de adulteración. Es justamente este aspecto el que ha implicado la imputación de directivos y directores médicos de la institución en la que se produjo el fallecimiento de la comunicadora Pérez Volpin, tal cual se puede comprobar de la nota periodística antes reseñada, que relata que las adulteraciones, omisiones y desapariciones de parte de la HC determinaron la imputación de los directivos de la entidad médica por presunto intento de encubrimiento.
• Claridad y comprensibilidad: Como se ha dicho supra, la información sanitaria debe ser comprensible para el paciente. Si bien esto es complicado en una HC, que normalmente refleja innumerables conceptos técnicos, esa obligación de volcar la información sanitaria de forma adaptada al nivel de comprensión del paciente será esencial cuando se realice un informe de HC.
• Veracidad (art. 4, LPDP): La información contenida en el banco debe ser verdadera, cualquier inexactitud debe ser rectificada(15), sin que eso implique una adulteración de la HC, sino que deberá ser realizada mediante una nota posterior respetando la cronología y asentando cuál es el dato erróneo, nunca realizando una enmienda sobre las fojas de la HC o alterando los asientos de una HC digital.
Si bien la doctrina ha realizado múltiples definiciones de HC(16), ninguna conceptualización estará completa sin contemplar los caracteres antes mencionados. Por eso podemos ensayar una definición comprensiva de ellos, al decir que la HC es un documento médico/legal de propiedad del paciente, único y confidencial, que refleja de forma clara, completa, ordenada y veraz, toda la información sanitaria que se obtenga de un paciente dentro del contexto, y con el fin del conocimiento de su salud, diagnóstico de enfermedades y su tratamiento, que es elaborado de forma unilateral por los profesionales de la salud tratantes, que debe incluir como mínimo los datos identificatorios de todos los intervinientes en la relación asistencial y toda la información pertinente vinculada a todo acto médico realizado o indicado, prescripción y suministro de medicamentos, tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico, intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, desde el ingreso hasta el alta médica.
6.1.b. ¿De quién es la HC?
La LDP contiene una disposición muy específica respecto de la titularidad de la HC, puesto que en su art. 14 dispone que la HC es propiedad del paciente. Esta disposición varía notablemente respeto del régimen general de las bases y bancos de datos, puesto que para la LPDP el titular de estos registros es quien los elabora o recopila (art. 2), lo que es coherente con lo dispuesto por la ley 11723 que determina la propiedad intelectual sobre la base de datos de aquel que la elabora (art. 2).
No obstante, debe tenerse en cuenta la distinción entre un banco de datos y los datos que la componen, siendo estos la materia prima de una base de datos(17). En ese sentido, no cabe ninguna duda de que los datos que se vuelquen en una HC son propiedad del paciente, independientemente de a quién se le atribuya la titularidad del banco de datos.
Hasta el dictado de la LDP existía un marcado consenso doctrinario que atribuía la propiedad de la HC al galeno o al centro médico(18), por lo que muchos autores entendieron esta variación en la titularidad de la base de datos HC, como un error legislativo, atribuyendo al legislador una confusión entre la titularidad del dato y la titularidad de la compilación de datos(19).
No podemos coincidir con esta lectura, ya que la LDP ha sido clara al atribuir la titularidad de la HC al paciente y ha puesto en cabeza de la institución médica el resguardo de dicha información (compilada) como un depositario, en los términos de los artículos 1356 y ss del CCCN. Lo que ha sucedido es que la norma particular (LDP) ha innovado sobre la norma general (LPDP), con la probable intención de consolidar todos los deberes fiduciarios que se encuentran en cabeza de los profesionales de la salud (e instituciones médicas) respecto del manejo de información sanitaria.
Si bien esta interpretación conduce a, nuevamente, pensar que el legislador ha sido ligero a la hora de definir el instituto, en tanto no existen en el contrato de depósito obligaciones más graves que las que ya se encuentran legisladas en la LDP, es la interpretación que armoniza el sistema, ya que una técnica legislativa, vinculada al análisis económico del derecho, tendiente a proteger ciertos derechos de alguna parte de una relación jurídica, es imponer deberes fiduciarios en la parte contraria de forma de disuadir el incumplimiento normativo(20).
Desde otro punto de vista, este giro respecto de la propiedad de la HC responde a una teoría elaborada por la doctrina, que postula la inexistencia de un registro creativo en la elaboración del banco de datos que permita atribuir su propiedad al médico(21), y que se contrapone a aquella diametralmente opuesta que reconoce propiedad en el médico por considerar que los asientos de la HC constituyen un acto creativo (vinculado a la forma de expresión de la información) que la diferencia de la información contenida en ella(22). Desde este lugar, el legislador ha tomado una posición y no ha incurrido en error alguno, sino que se ha inclinado por una interpretación dentro de las existentes.
La calidad de titular de la HC por parte del paciente lo legitima a requerir el acceso a ella en cualquier momento y de forma irrestricta. Nuevamente ha habido una innovación de la norma particular sobre la norma general, puesto que en esta el plazo de acceso a la información que se tiene sobre el requirente es de diez días, mientras que al tratarse de información sanitaria el plazo se reduce a cuarenta y ocho horas. En casos de urgencia, deberá darse la información de manera inmediata. Solo en situaciones excepcionales, que justifiquen una demora mayor, el centro asistencial podrá demorar la entrega hasta diez días, pero siempre bajo justificación.
El decreto reglamentario, en consonancia con las disposiciones de la LPDP, otorga al paciente la posibilidad de pedir su HC en forma gratuita con una periodicidad no mayor a seis meses, lo cual resulta a todas luces contrario al espíritu de la norma reglamentada, puesto que no puede restringírsele el acceso al titular de la información, ya que significaría una limitación al uso de su propiedad que no encuentra sustento alguno y sería violatorio del Bloque Constitucional en cuanto al derecho a la salud y a la propiedad(23). La única norma que podría justificar esta restricción es el carácter oneroso del contrato de depósito o la intención de evitar el abuso del derecho mediante numerosos pedidos de información realizados con fin de hostigar al centro médico.
Las consecuencias de la negativa, o el silencio, es la posibilidad del paciente de iniciar una acción de habeas data en contra del responsable de la custodia de la HC, dejando las formas de este tipo de acción de amparo a las provincias, rigiéndose por las normas rituales locales. Dadas las características de este tipo particular de acción de amparo, y la prístina verosimilitud en el derecho, consideramos que los jueces locales podrían recurrir al formato de medida autosatisfactiva, puesto que no existe margen de discusión respecto a la titularidad de la HC ni a la obligación de permitir su acceso en las condiciones legales.
6.1.c. ¿Qué debe contener la HC?
La LDP, en su artículo 15, enuncia el contenido mínimo de la HC(24). Este contenido siempre debe respetar las pautas antes mencionadas para ser considerado suficiente. Independientemente de ello, debe asentarse en la HC todo dato, estudio, práctica, diagnóstico, o cualquier otra información sanitaria que sea pertinente y adecuada.
– “a) La fecha de inicio de su confección”. Un contenido que no requiere mayor explicación, pero sí debe tenerse en cuenta la obligación de cronicidad y foliatura, es decir que deberá asentarse la fecha de cada una de las consultas y de cada uno de los nuevos asientos que se realice sobre ella (vg. Si un médico ordena un estudio, y ese estudio le es informado dos días después, al incorporarlo a la HC deberá dejar asiento de la fecha de incorporación, haya o no tenido una consulta con el paciente). Esto se encuentra normado en el decreto reglamentario de la LDP: “Todas las actuaciones de los profesionales y auxiliares de la salud deberán contener la fecha y la hora de la actuación, que deberá ser asentada inmediatamente a que la misma se hubiera realizado”;
– “b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar”. Se trata de datos básicos para la identificación del paciente. El decreto reglamentario menciona los siguientes: “el nombre y apellido del paciente, su número de documento nacional de identidad, pasaporte o cédula, su sexo, su edad, su teléfono, dirección y aquellos antecedentes sociales, y/u otros que se consideren importantes para su tratamiento”. Lo aquí importante es el manejo de dicha información, ya que es tomada para la identificación y contacto con el paciente con propósitos médicos, y no con otros fines, tales como promocionales, publicitarios, comerciales, o cualquier otro;
– “c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad”, el motivo por el cual se incluye este recaudo es por demás elemental, identificar a los profesionales de la salud tratantes;
-“d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes”. Es indudable que toda práctica, consulta, información brindada al paciente, estudios, tests, informes de estudios, imágenes, informes de laboratorio y cualquier otra clase de acto médico realizado por los galenos y sus auxiliares debe estar correcta y claramente registrado en la HC. No caben demasiadas acotaciones sobre este punto, sino simplemente recordar que la unicidad e integralidad de la HC son características fundamentales de esta y se yerguen como principios jurídicos en su confección, por lo que, ante el caso de duda, deberá recurrirse a esos principios para interpretar si un dato debe o no ingresarse a la HC. El principio es que la HC debe ser una sola, completa y autosuficiente; la única excepción a este principio podría estar dada por la impertinencia de un dato o su absoluta falta de relevancia.
-“e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere”;
– “f) En el caso de las historias clínicas odontológicas, éstas deben contener registros odontológicos que permitan la identificación del paciente”;
– “g) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas”. Nos remitimos a lo comentado supra, la norma es simplemente enunciativa y tiene un fin didáctico. La dinámica de las prácticas médicas puede generar que cualquier enunciado como el dado por aquella quede rápidamente desactualizado, por lo que el texto legal incluye un estándar abierto tal como “toda otra actividad inherente”, que engloba toda aquella información que se recabe durante la relación médico-asistencial, que sea pertinente y adecuada para reflejar el estado de salud, diagnóstico y tratamiento de un paciente. La HC debe ser un reflejo fiel de todo lo acontecido en la relación médico-asistencial(25). La misma LDP, también a modo ejemplificativo, en su art. 16 reza: “Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose acompañar en cada caso, breve sumario del acto de agregación y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante”.
6.1. d. Consecuencias de su incorrecta elaboración, ausencia y adulteración
La inobservancia de los principios, contenidos y formas.
Lo dicho en los parágrafos anteriores tiene claras consecuencias en el ámbito jurídico, especialmente en aquellos supuestos en los que la práctica médica es revisada judicialmente. La HC podrá ser la principal defensa del galeno ante la revisión judicial de su actuación, o su peor enemigo(26). Por esto es que un correcto manejo de la HC debería ser una de las principales preocupaciones de todo galeno e institución médica en su actividad cotidiana. Recordemos que es de carácter obligatorio, por lo que no puede prescindirse de ella, vale decir que es un elemento que deberá ser utilizado y no puede ser suplido por ningún otro registro, de donde su correcto manejo deviene esencial.
A grandes pérdidas, las situaciones que pueden presentarse son básicamente tres:
• Historia Clínica correctamente elaborada:
Cuando una HC es elaborada con todos los recaudos legales, podrá ser reconocida como prueba en juicio con presunción de validez de sus asientos(27). Esto no libera de responsabilidad al galeno, pero sí deja probado, salvo que el actor produzca prueba en contrario, cuál fue el devenir del diagnóstico y el tratamiento, y da sustento a todas las decisiones médicas tomadas en ese contexto(28).
El médico tendrá derecho de ampararse en la HC cuando ésta sea admitida como prueba en juicio(29), para lo cual deberá contener todos los recaudos de legalidad legalmente establecidos, quedando en cabeza del actor el probar la existencia de un daño producido por la actuación médica que deba ser resarcido.
Sin duda que el médico puede probar su falta de responsabilidad por eximentes tales como el caso fortuito, la culpa de la víctima o la ruptura del nexo causal, pero con una HC correctamente elaborada podrá, además, demostrar la corrección de su praxis de una forma mucho más simple. Siendo que la obligación del médico es una obligación de medios, podrá esgrimir una defensa con grandes probabilidades de éxito. Lo que nunca debe perderse de vista es que, dentro de la relación asistencial, la obligación del médico será de medios, por lo que debe actuar de acuerdo con las normas del arte de curar sin poder asegurar un resultado, pero el caso del deber de registración de la información sanitaria es una obligación de resultados, por cuanto debe asegurar que la información sea completa y veraz, lo que sí puede ser asegurado.
Finalmente, debe considerarse que el manejo de la HC es tan importante como la corrección de su contenido. Este manejo, habitualmente, se encuentra en manos de personal administrativo o auxiliar de la Medicina, y no tanto en manos del galeno (esto puede cambiar con el manejo de la HC digital en la cual existe mayor inmediación entre el profesional y la información así sistematizada). Los errores de utilización de la HC pueden determinar que, pese a no existir culpa médica, por no darse un actuar fuera de las normas técnicas del arte de curar, sí pueda existir responsabilidad del nosocomio en el manejo de la información. Así ha sucedido en casos de homonimia (incluso en una neonatología) que repercutieron en graves daños al paciente no devenidos de la práctica médica, sino de la negligencia del manejo y administración de las HC, exculpando al galeno pero condenando al centro asistencial(30). Otro caso puede ser la divulgación de información sanitaria que produzca un perjuicio en la imagen de una persona, divulgando enfermedades o condiciones de salud, con los consecuentes niveles de angustia compatibles con agravios a su esfera personal y moral.
• Historia Clínica mal confeccionada y su ausencia:
Se ha dicho, con acierto, que no puede juzgarse de igual manera al médico que realiza una HC correcta, completa y comprensible, que a aquel que produce un documento ilegible(31). En ese sentido, la principal consecuencia de la deficiente confección de una HC es la generación de una presunción contraria a la actuación del galeno(32), aunque no una presunción absoluta y mucho menos implica (por sí misma) un supuesto de responsabilidad automático. Para que exista responsabilidad por la deficiencia de confección de la HC, debe existir un nexo causal entre el dato faltante, incorrecto o ilegible y el daño producido. Un supuesto de este tipo se daría en el ámbito de la oftalmología cuando se toma incorrectamente el dato de refracción de un paciente y luego se lo opera con base en un dato incorrecto, llegando a resultados no deseados en la visión del paciente, es tan simple como errar un signo “+” o un signo “-”.
En otras palabras, la deficiencia de la HC no genera per se un supuesto de responsabilidad si el daño producido al paciente no tiene causa eficiente en el defecto de redacción, pero sí genera una presunción contraria al galeno y la consiguiente inversión de la carga probatoria(33), obligando a este a probar que no ha existido tal relación de causa/efecto, situación procesal infinitamente más grave que la inversa, en la que el actor (paciente supuestamente dañado) deberá probar la existencia de todos los recaudos de procedencia del daño resarcible. En otras palabras, la ausencia total o parcial de HC genera una presunción pro homine que determinará que, en el caso de dudas, se esté a la interpretación más favorable a la posición del paciente(34).
Mas es necesario considerar que una buena práctica profesional es cumplir con el deber de documentar todo lo ocurrido durante la atención del paciente: el incumplimiento de esta obligación puede poner al médico en la absurda situación de haber realizado una práctica médica correcta, y ante un resultado dañoso ajeno a dicha práctica pesará sobre su cabeza una presunción que deberá desacreditar mediante una prueba de difícil(35) producción.
Un caso de relación causal adecuada entre un error en la HC y un daño puede darse cuando un médico tratante consigna erróneamente información en la HC y luego otro médico que trate al paciente tome ese dato erróneo como correcto y yerre en su diagnóstico o en el tratamiento. Las consecuencias de un error de ese tipo pueden ser graves e incluso fatales(36).
Un aspecto fundamental de la HC es el registro de la información que se le brinda al paciente en el privado ámbito de un consultorio. No existe otro documento en el que se refleje esa información cuando nos encontramos fuera de los casos de CI escrito obligatorio que abajo se verán, por lo que cualquier otra información que verbalmente se brinde al paciente debería quedar reflejada en la HC(37).
• Historia Clínica adulterada:
Como se ha visto supra, la adulteración de una HC implica siempre una presunción contraria a quien la adultera, y en casos como los que han tomado estado público, ha implicado la calificación de las adulteraciones como actos materiales tendientes a ocultar un caso de mala praxis (calificado desde la óptica penal como lesiones culposas u homicidio culposo dependiendo del resultado de la práctica), es decir, encubrimiento de un delito.
Esta actividad, tendiente a ocultar la falla en diagnósticos, la ausencia de indicación de los estudios adecuados, o incluso la falta de consentimiento del paciente, han sido calificadas desde la esfera criminal como actos idóneos para encubrir la negligencia que da lugar a la culpa médica en esa esfera del derecho, implicando la imputación de jefes de servicio, directivos, director médico e incluso personal administrativo.
Desde este p
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