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La rescisión contractual como sanción al falseamiento de la declaración jurada de salud en el régimen de la ley de medicina prepaga

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José Manuel Roque. Abogado.

Por José Manuel Roque (*)

La ley 26682, sancionada el 4 de mayo de 2011, regula el funcionamiento de las empresas de medicina prepaga en nuestro país, estableciendo diversas relaciones jurídicas entre los distintos sujetos comprendidos en la norma.

Específicamente, el artículo noveno de esta ley establece, entre otros aspectos, que la prepaga tendrá la facultad de rescindir unilateralmente el contrato de afiliación cuando hubiere falseamiento en la declaración jurada de salud por parte del afiliado/a. 

En virtud de ello, a diario ingresan a los distintos juzgados federales acciones de amparo en contra de estas empresas, cuyo objeto es el restablecimiento de la cobertura médico-asistencial que hubiere sido dada de baja por falseamiento de la declaración jurada de salud. 

Pese a que, a nivel jurisprudencial, en la actualidad ya existen fallos en distintos sentidos y en todas las instancias judiciales, que dan distintas soluciones a cada una de las particulares situaciones que se presentan, considero que no ha quedado claro aun cuando se configura efectivamente el “falseamiento”. 

Debemos tener en cuenta que la baja al contrato supone el cese de la cobertura médico-asistencial del afiliado/a y, en su caso, el de todo el grupo familiar. Ello implica consecuentemente la interrupción de todas las prestaciones en curso, entre ellas imprescindibles para asegurar la continuidad de un tratamiento de discapacidad, oncológico, diabetes, así como a cualquier otra de carácter urgente que pueda requerirse. Con esto quiero decir que el bien protegido por este “contrato de medicina prepaga” es la salud y la vida de cada uno de sus afiliados, por lo que la aplicación de la sanción en interpretación fría del texto de la norma podría generar un perjuicio de carácter irreparable para el afiliado/a. 

Considero, entonces, que para que exista “falseamiento” siempre pero siempre debe producirse con “dolo”, con la completa y probada conducta del adherente de engañar a la empresa, adulterando los datos exigidos en la declaración en cuestión. 

Sin embargo, en la práctica, esta sanción -que debería ser aplicada en carácter excepcional- es normalmente utilizada como regla por las prepagas para dar de baja contratos cuando hubiere una mínima sospecha sobre los datos consignados por el afiliado, sin investigación previa, sin darle la posibilidad al afiliado de defenderse y, por supuesto, sin medir las consecuencias de tal decisión. 

La norma en este sentido es limitada, puesto que no establece el procedimiento para que proceda la rescisión, dejando sin contemplar un sinnúmero de factores externos que deben ser considerados. 

En primer lugar, los planes se comercializan por medio de los distintos vendedores que tienen las empresas, los que -muchas veces-, en su afán de comisionar una mayor cantidad de ventas, no informan correctamente al socio al momento de completar la declaración jurada de salud, cuando sin embargo la ley 24240 y la propia Constitución Nacional, en su artículo 42°, consagran el deber de información al consumidor. 

Por otro lado, las prepagas cuentan con una estructura e infraestructura suficientes como para comprobar cabalmente el estado de salud y todos los antecedes que pudiera tener una persona antes de otorgarse el alta a la afiliación.

Como dije anteriormente, nos encontramos frente a un contrato que tiene por objeto proteger y resguardar el derecho a la salud, reconocido por nuestra Carta Magna por medio de la incorporación del Pacto de San José de Costa Rica, por lo que para que resulte razonable privar al afiliado de esta garantía suprema debe encontrarse acreditado fehacientemente que el falseamiento de la declaración jurada de salud se haya producido con “dolo”, garantizando además la posibilidad de ejercer defensa antes de producirse la baja. 

En definitiva, nos encontramos frente a una ley que, en pocas palabras y sin reglamentación suficiente, faculta a las empresas de medicina prepaga a dar de baja un contrato de servicios médicos-asistenciales, por lo que soy de la opinión de que la autoridad de control estatal debe exigir a los agentes certeza absoluta o, en su defecto, establecer un procedimiento específico para la aplicación de esta sanción, teniendo en cuenta la naturaleza de los derechos que se encuentran de por medio. 

(*) Abogado 

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