ESCUCHARLa Alzada subrayó que el principio de integralidad de la prestación asistencial constituye una regla básica, pues ésta debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo y satisfacer condiciones mínimas.
La Sala B de la Cámara Federal de Apelaciones de Rosario confimó el fallo que le ordenó a la obra social Swiss Medical SA solventar la intervención quirúrgica consistente en la reparación y reconstrucción de las mamas de la actora, al estimar que la práctica no era de carácter estético y que, por ello, debía ser cubierta por la accionada.
Así, hizo lugar a la demanda meramente declarativa deducida y dispuso qua la empresa de medicina prepaga cumplimente lo recomendado en los certificados médicos que presentó en su momento la actora.
“La acción entablada pretende lograr que se obligue a la demandada para que dé efectivo cumplimiento a las disposiciones de la Ley 26.872, en cuanto establece la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias”, aclaró el tribunal al responder los agravios (ver aparte).
En esa línea, indicó que la acción declarativa era la vía adecuada para determinar si la cirugía requerida es reconstructiva, reparadora o estética, putualizando que habiéndose determinado lo primero pesaba sobre la demandada brindar la cobertura.
La Alzada recordó que en el caso estaba en juego el derecho a la salud de la reclamante y que la Ley 26.872 despejaba la incertidumbre legal planteada, ya que estatuye que todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661 deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesaria.
Respecto al agravio relativo a que la práctica requerida no se halla entre las reconocidas por el Programa Médico Obligatorio (PMO), la jurisprudencia puso de manifiesto que “es una política de Estado en materia se salud la determinación de un conjunto de servicios de carácter obligatorio, como piso prestacional”.
En ese orden de ideas, subrayó que el principio de integralidad de la prestación asistencial constituye una regla básica, pues ésta debe ser ejecutada del modo más eficaz e idóneo y satisfacer condiciones mínimas, acordes con las exigencias y el desarrollo evolutivo de la ciencia médica en un determinado momento histórico y en relación a la situación particular de cada enfermo.
“Los agravios de la accionada
A su turno, la empresa de medicina prepaga accionada alegó que en el caso era inviable la procedencia de la acción meramente declarativa intentada, ya que tiende a despejar un estado de incertidumbre que debe generar un perjuicio actual o inminente, lo cual -según señaló- no acontecía.
Ademas, resaltó la incongruencia de la sentencia apelada en cuanto a la valoración probatoria e indicó que le correspondía cubrir la cirugía de mamas denominada “lipofilling”.
En tanto, plasmó que si bien no desconocía que la mujer debía operarse por la enfermedad que afrontó con anterioridad a la afiliación a su plan médico de salud, rechazaba que fuera reparadora y recordó que no está incluida en el PMO.”
