Ordenan a prepaga y obra social restituir gastos médicos y pagar daños por no cubrir embarazo

El Juzgado de 1ª Instancia Civil y Comercial 16ª Nominación de Córdoba, a cargo de la jueza María Eugenia Murillo, condenó a la empresa de medicina prepaga Galeno Consulting Group SA y a la Obra Social de Empleados de la Industria del Vidrio (Oseiv) a restituir la totalidad de los gastos médicos no cubiertos, incluidos en el Plan Materno Infantil (PMI), y a abonar una suma en concepto de daños y perjuicios a los actores, Y. N. y J. M. D. La decisión se dictó tras la negativa de las demandadas a cubrir las prestaciones de salud derivadas del embarazo de N. y del posterior nacimiento de su hijo, M., a pesar de la afiliación vigente y la inclusión del caso dentro del Programa Médico Obligatorio (PMO).
La controversia se originó cuando, en junio de 2018, los actores comunicaron a las entidades de salud la gestación e iniciaron las gestiones necesarias para acceder a la cobertura del PMI, prestación contemplada tanto en el PMO como en la normativa vigente de protección al consumidor. Sin embargo, las demandadas omitieron brindar la información y no proporcionaron asistencia médica, obligando a los afiliados a afrontar por cuenta propia los gastos médicos asociados con el embarazo, el parto y complicaciones adicionales como la diabetes gestacional de la actora.
Durante la tramitación judicial, se probó que tanto Galeno como Oseiv mantuvieron una actitud de indiferencia frente a los beneficiarios, quienes acudieron reiteradamente a las sedes administrativas, presentaron notas formales e incluso formularon denuncias ante la Superintendencia de Servicios de Salud y la Dirección de Defensa del Consumidor en Córdoba. Pese a dichos esfuerzos, las entidades solo ofrecieron evasivas y no brindaron soluciones. De acuerdo con los actores, en las visitas realizadas a las oficinas de la prestadora se les indicó que no existían convenios vigentes con farmacias o clínicas, sugiriendo que abonaran los costos médicos y que estos serían reintegrados posteriormente, hecho que nunca se concretó.
La jueza Murillo sostuvo que las demandadas incurrieron en un incumplimiento contractual y legal, al no garantizar las prestaciones médicas correspondientes. Consideró probado que Galeno en su carácter de empresa de medicina prepaga y Oseiv como obra social que recibía los aportes de J. M. D. mantenían una relación de solidaridad respecto a la cobertura asistencial. El fallo destacó la obligación de las prestadoras de cumplir con las normativas del PMO, subrayando que no pueden desentenderse de las prestaciones obligatorias, menos aún tratándose de un plan materno infantil que reviste carácter prioritario y de interés público.

Ejes
Uno de los ejes centrales en la resolución fue la violación de los derechos de los consumidores, especialmente en lo relativo al trato digno y a la información clara y precisa. En ese sentido, se citó el artículo 8 bis de la Ley de Defensa del Consumidor (LDC), que obliga a los proveedores a respetar la dignidad de los usuarios, evitando conductas que impliquen maltrato, vejaciones o situaciones de desamparo. Para la magistrada, la conducta pasiva y evasiva desplegada por las demandadas configuró una omisión grave que excede el mero incumplimiento contractual, al haber colocado a los actores en un escenario de vulnerabilidad y desprotección en un momento tan delicado como el embarazo y nacimiento de un hijo.
El fallo puso de relieve la importancia del deber de información que pesa sobre las prestadoras de salud. Se remarcó que no se trata de un acto accesorio sino de un deber esencial para que los afiliados puedan tomar decisiones conscientes sobre su atención médica. La omisión de las demandadas en ese aspecto, según explicó la jueza, generó confusión, angustia e incertidumbre en los actores, lo que se tradujo en un daño moral indemnizable. Esta afectación se vio agravada por la circunstancia de que, pese a los múltiples requerimientos, no se proporcionó ningún canal efectivo para tramitar las prestaciones ni se ofrecieron alternativas concretas para solucionar la situación.