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Negativa de cobertura de la prótesis indicada por el médico tratante. Adquisición particular del paciente. Solicitud de reintegro. INCUMPLIMIENTO CONTRACTUAL. Objetivo de las obras sociales. DERECHO A LA SALUD. Procedencia de la demanda
1– En el subexamine, el paciente demandante reclama el costo de la prótesis que tuvo que adquirir, dado que la ofrecida por la demandada no cumplía las condiciones que los médicos estimaban necesarias para el tratamiento indicado. Aun cuando la preferencia por otra prótesis (de una marca determinada o importada o lo que fuere) estuviera causada en la sola voluntad del paciente o de su médico tratante, la cobertura nunca puede ser “cero” sino que, al menos, debió ofrecerse como reintegro el valor de la que ofreciera en su oportunidad.
2– La conducta reticente desplegada por la demandada resulta inaceptable si se tiene en cuenta que la finalidad de la obra social es atender las necesidades que demande la salud de sus afiliados. Más aún si se tiene en cuenta que: a) no se ha comprobado que el accionante haya incurrido en exceso alguno en cuanto al precio, calidad, marca y adecuación terapéutica de la prótesis que adquiriera por su cuenta; b) no se ha acompañado normativa alguna que justifique o imponga una limitación a los reintegros cuando se dan las condiciones del presente caso; c) tampoco hay prueba alguna sobre el precio, calidad, equivalencia o adecuación con la terapia indicada por el médico tratante de la prótesis ofrecida por la gerenciadora, lo cual hubiera permitido discernir sobre la posición asumida por la obligada a su cobertura.
3– Con relación a la posibilidad de que las obras sociales cumplan con su obligación dando un implemento distinto al solicitado pero “equivalente”, cabe señalar que la suplantación del modo indicado por la terapia médica solo es admisible si ésta es exactamente igual a la prescripta, debiendo darse acabada justificación de tal sustitución, ya que la evaluación del enfermo y sus particulares características no compete a la entidad prestataria sino a su médico tratante. Si dicho profesional elige una determinada estrategia para que el paciente recupere la salud, ello no puede ser obstaculizado por quien asumió sólo la obligación de atender los gastos que se demandaren. Si la obra social no está de acuerdo con la terapia indicada, no debe ser el paciente quien tenga que soportar la disparidad de criterios; si hay disidencia con la vía seleccionada por el galeno del paciente, ésta deberá ser canalizada por otra vía, previa preservación de la salud del enfermo.
4– No puede soslayarse que lo que está en juego es uno de los bienes más preciados de la persona: la salud. No puede admitirse que el paciente tenga que luchar no sólo por su vida, sino también por conseguir la provisión de los implementos que su médico le ha prescripto; más aún cuando tiene una obra social no elegida por él sino impuesta por la ley, como ocurre en el sublite. El fin de las obras sociales es proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, lo cual resulta incompatible con anteponer de modo liminar criterios económicos en la provisión de los implementos recetados por los galenos.
5– En autos, no se le proporcionó al actor –en tiempo y forma– la prótesis indicada por el facultativo tratante a pesar de ser obligación de la demandada dentro de las prestaciones que asumió –cubrir y suministrar este tipo de prótesis–. Dicha reticencia justifica el reclamo solicitado.
C5a. CC Cba. 15/4/09. Sentencia Nº 34. Trib. de origen: Juzg. CC, Conc. y Fam. Alta Gracia. “Altamirano Rolando Mario c/ Instituto Provincial de Atención Médica (IPAM) – Ordinario – Expte. N° 1433509/36”
2a. Instancia. Córdoba, 15 de abril de 2009
1)¿ Es procedente el recurso de apelación del Ipam?
2)¿Es procedente el recurso de apelación de la Municipalidad de Alta Gracia?
A LA PRIMERA CUESTIÓN
El doctor Rafael Aranda dijo:
Estos autos, venidos en apelación del Juzgado de Primera Instancia en lo Civil, Comercial, Conciliación y Familia de la ciudad de Alta Gracia, en los que mediante sentencia Nº 256 dictada el día 24/7/07, se resolvió: “1. Hacer lugar a la excepción de falta de acción interpuesta por Prored ACE, en consecuencia rechazar la demanda en su contra. 2. Rechazar la excepción de falta de acción interpuesta por el Ipam (hoy Apross). 3. Hacer lugar a la demanda ordinaria por incumplimiento contractual, daños y perjuicios, condenando a la demandada para que en el plazo de diez días abone al demandante la suma de pesos 23.980 con más los intereses descriptos en el apartado VI). 4. Imponer las costas del proceso principal a la demandada.(art. 130, CPC). 5. … 6. Imponer las costas de la intervención de la Municipalidad de Alta Gracia a su concomitente, Municipalidad de Alta Gracia, …”. I. [Omissis]. II. En contra del decisorio trascripto se agravia el Instituto Provincial de Atención Médica (hoy Apross) apelando la resolución del a quo de acuerdo con presentación que luce a fs. 362 la cual concedida, determina la competencia de este Tribunal para entender en la cuestión. Corrido traslado a los fines de la expresión de agravios, es evacuado por el apelante a fs. 397/399 y respondido por la actora a fs. 406/411, quedando la causa en estado de ser resuelta. III. La recurrente ha expuesto diversas líneas argumentales de oposición al pronunciamiento opugnado, las cuales pueden ser condensadas de acuerdo con lo que seguidamente se expresa. Menciona el accionado, como primer agravio, el hecho de que la Sra. jueza prescindiera en su resolución de la exposición de los hechos que surge de la demanda y de la contestación que hiciera Prored ACE, ya que sostiene que no se ha acreditado que se haya provisto el implemento médico solicitado, cuando tal provisión y el rechazo del actor ha sido reconocido por éste en su demanda. Agrega que tal decisorio viola el principio de congruencia. Como segundo agravio manifiesta su disconformidad sobre la evaluación hecha por el a quo respecto del cumplimiento de la ley, cuando no cabe duda de que su parte debe aferrarse a ella, la cual dispone que sólo se darán reintegros cuando se trate de prestaciones y/o servicios por profesionales y/o instituciones contratados por el Apross (ex Ipam), estableciendo el art. 50 de la normativa vigente en ese momento que el Ipam determinará el tipo y número de prestaciones, forma de pago y la proporción a su cargo, respetando la libre elección del profesional y servicios adheridos. Destaca que la ley 5299 no fue cuestionada por el actor ni tachada de inconstitucional por éste, por lo que la sentenciante se aparta del principio de legalidad e incurre en contradicciones, las cuales detalla. Como tercer agravio menciona que el juez inferior ha considerado que la negativa a cubrir el costo del implemento utilizado contraría los fines de la normativa constitucional, desvirtuando la buena fe y eclipsando las reglas morales básicas. Señala que la obra social responde a una legislación y la cumple; que tiene miles de afiliados, por lo que debe armonizar los derechos y garantías de cada uno, destacando que si se pretendiera obtener prestaciones y/o implementos que consideran adecuados a sus aflicciones colapsaría el sistema de salud. Agrega que al actor se le ofreció un implemento, pero que él quería uno de un excesivo costo. Como cuarto agravio señala que la sentencia dictada afecta principios y derechos constitucionales. Menciona la violación a la división de poderes al apartarse de la legislación que rige al Apross ex Ipam, invadiendo asuntos reservados a los otros Poderes del Estado. Reitera que se ha violado el principio de congruencia y se ha prescindido de la verdad jurídica objetiva. Hace reserva del caso federal. La parte actora contesta los agravios por los argumentos que expone y a los cuales me remito en honor a la brevedad, sosteniendo la corrección de la sentencia y solicitando el rechazo de la apelación. IV. Primer agravio: critica el apelante que en la sentencia se ha concluido que el implemento requerido no fue provisto, cuando tanto el propio actor como el representante de Prored ACE han manifestado que sí se proveyó, pero que fue rechazado por los médicos tratantes. Sobre este aspecto, advierto que el accionante ha señalado en su demanda que, ante su pedido, le fue ofrecido un implemento “similar” al requerido, calificación que no compartieron los médicos tratantes, quienes lo consideraron inadecuado. Tal rechazo también es mencionado por la gerenciadora, que manifiesta desconocer las razones del mismo, lo cual fue ratificado en las probanzas obrantes a fs. 205 y 290/292. Ahora bien; tal como lo afirma la sentenciante, lo cierto es que el Sr. Altamirano, atento la urgencia de su terapia, procuró la prótesis por otro medio y luego solicitó el reintegro de lo pagado y obtuvo como única respuesta el rechazo integral de lo pedido fundado en que hubo un “apartamiento voluntario del sistema de provisión de implantes de Red Magenta”, como se expresa en la carta de fs. 41. Pero he aquí que esta conclusión a la que arriba Prored en modo alguno refleja la conducta seguida por el paciente, quien, precisamente, lo que le estaba reclamando era el costo de la prótesis que tuvo que adquirir por otra vía, al no cumplir la ofrecida las condiciones que sus médicos estimaban necesarias para el tratamiento indicado, hecho que lejos está de un “apartamiento voluntario del sistema”. Más bien aquella conclusión aparece fundada en una decisión de desatender totalmente al requirente, pues ni siquiera se le admitió parcialmente el reintegro (al menos con los costos que estimara adecuados, según ella). Es que aun cuando la preferencia por otra prótesis (de una marca determinada o importada o lo que fuere) estuviera causado en la sola voluntad del paciente o de su médico tratante, la cobertura nunca puede ser “cero” sino que, al menos, debió ofrecerse como reintegro el valor de la que ofreciera, el cual, cabe destacar, se desconoce. En tales términos, la conducta reticente desplegada por la gerenciadora del Ipam resulta inaceptable teniendo en cuenta que la finalidad de la obra social es atender las necesidades que demande la salud de sus afiliados. Más aún cuando del repaso de lo actuado resulta lo siguiente: a) no se ha comprobado que el accionante haya incurrido en exceso alguno en cuanto al precio, calidad, marca y adecuación terapéutica de la prótesis que adquiriera por su cuenta; b) no se ha acompañado normativa alguna que justifique o imponga una limitación a los reintegros cuando se dan las condiciones del presente caso; c) tampoco, como ya dije, hay prueba alguna sobre el precio, calidad, equivalencia o adecuación con la terapia indicada por el médico tratante de la prótesis ofrecida por la gerenciadora, lo cual hubiera permitido discernir sobre la posición asumida por la obligada a su cobertura. Bajo estas condiciones, sólo cabe coincidir con la sentenciante en cuanto a que no se ha cumplido con la prestación contratada, la cual consistía en la provisión de la prótesis recetada o al menos el reintegro de su valor, si ésta fuera adquirida directamente por el paciente. Sin perjuicio de lo expuesto y respecto de la posibilidad de que las Obras Sociales cumplan con su obligación dando un implemento distinto al solicitado pero “equivalente”, cabe reiterar aquí mi posición ya expuesta en otras oportunidades. En tal sentido he sostenido que la suplantación del modo indicado por la terapia médica sólo es admisible si ella es exactamente igual a la prescripta, debiendo darse acabada justificación de tal sustitución, ya que la evaluación del enfermo y sus particulares características no compete a la entidad prestataria sino a su médico tratante; y si éste elige una determinada estrategia para que recupere la salud, ésta no puede ser obstaculizada por quien asumió sólo la obligación de atender los gastos que ello demandare. Si la obra social no está de acuerdo con la terapia indicada, no debe ser el paciente quien tenga que soportar la disparidad de criterios, con la ansiedad que ello implica ante la incertidumbre sobre su futuro; si hay disidencia con la vía seleccionada por el galeno del paciente, deberá ser canalizada por otra vía y previa preservación de la salud del enfermo. No puede soslayarse que lo que está en juego es uno de los bienes más preciados de la persona: la salud. Siendo ello así y ante un pronóstico que la compromete gravemente, como el caso que nos ocupa, no puede admitirse que el paciente tenga que luchar no sólo por su vida, sino también por conseguir la provisión de los implementos que su médico le ha prescripto; más aún cuando tiene una obra social no elegida por él sino impuesta por la ley, como ocurre en el sublite. Cabe ponderar especialmente que el fin de las Obras Sociales es proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, lo cual resulta incompatible con anteponer de modo liminar criterios económicos en la provisión de los implementos recetados por los galenos. En el caso de autos, la prótesis que necesitaba el actor, conforme lo prescripto por sus terapeutas, no fue efectivamente proveída por la prestataria, lo cual llevó al Sr. Altamirano a tener que acudir a otras vías atento la urgencia de su situación y a la cual refieren los testimonios vertidos en autos. Asimismo y como ya dije, tampoco se ha acreditado en autos que este rechazo fuera infundado ni se conoce cuál fue la calidad y equivalencia del implemento ofrecido que permitiera evaluar la corrección o incorrección de la no aceptación. Lo cierto es que no se le proporcionó en tiempo y forma la indicada por el facultativo tratante a pesar de ser obligación de la demandada, dentro de las prestaciones que asumió cubrir, suministrar este tipo de prótesis. Como corolario de lo expuesto, no incurre en incongruencia alguna la sentenciante cuando refiere que no se entregó la prótesis solicitada, lo cual justifica el reclamo. Ello motiva que el agravio deba ser desestimado. V. Segundo agravio: a pesar de lo afirmado por el apelante, no encuentro que haya habido apartamiento alguno de la Sra. jueza respecto de la normativa aplicable al caso. Por el contrario; la ley 5299, vigente al momento del pedido de prótesis y única aplicable al sublite, contempla la obligación de la prestataria de proveerlas (art. 7 inc. g), no consignándose limitación alguna. Sin perjuicio de ello, ya me he referido a que el criterio de evaluación para el cumplimiento del servicio de cobertura de salud no puede ser estrictamente económico, sino que debe privilegiarse la prescripción hecha por el médico tratante. Por lo expuesto, el agravio se rechaza. VI. Tercer agravio: Idéntica conclusión a lo anterior debe darse al presente. No se advierte de lo expuesto por el apelante ni existen elementos en autos que permitan avalar que el reintegro solicitado por el actor pueda poner en crisis a la entidad o hacer colapsar el sistema de salud. Coincido con la sentenciante en cuanto a que la deficiente prestación del servicio de cobertura de salud atenta contra los derechos esenciales de la persona, los que hallan resguardo en la Carta Magna nacional y provincial así como en los tratados internacionales incorporados a aquélla. Y los fundamentos dados por el apelante no demuestran que en el presente caso tal cercenamiento de derechos no se haya producido. VII. Cuarto agravio: Adelanto opinión por su desestimación toda vez que el apelante no ha demostrado que haya habido un apartamiento de la legislación que regía el Ipam; tampoco la sentencia contiene una injerencia en las atribuciones de los demás poderes del Estado, ya que es deber de los jueces preservar el acabado ejercicio de los derechos que las leyes asignan a las personas. Los demás argumentos vertidos (incongruencia y prescindencia de la verdad jurídica objetiva) han sido abordados en los puntos anteriores. Cabe agregar que en modo alguno las valoraciones y fundamentos expuestos por la sentenciante se trata de apreciaciones subjetivas sobre la temática de salud sino, por el contrario, de la ponderación de los elementos fácticos aportados por las partes y de cuestiones objetivas como lo son la preservación de la salud. VIII. Costas: Atento el rechazo de la totalidad de los agravios, las costas se imponen al apelante. Por lo expuesto, a la primera cuestión voto por la negativa.
El doctor Abraham Ricardo Griffi adhiere al voto emitido por el Sr. Vocal preopinante.
A LA SEGUNDA CUESTIÓN
El doctor Rafael Aranda dijo:
I. Se agravia la Municipalidad de Alta Gracia mencionando en primer término que el a quo ha considerado su intervención como voluntaria cuando en realidad se la peticionó como principal y no accesoria, tal como se le diera en el auto N° 221, en los términos del art. 433, CPC. Hace presente que la controversia es común tanto al actor que debe reintegrarle un préstamo como a la demandada Ipam, que debía abonar los gastos oblados por su mandante. Cuestiona que a pesar de ello la Sra. jueza a quo se retrotraiga al inciso 1° del art. 432, la cual no fue invocada y no fue con la que se le dio participación, por lo que se viola el principio de congruencia. Tras reiterar que jamás invocó una intervención adhesiva o subordinada a la del actor sino como litisconsorcial con éste, esgrimiendo claramente una pretensión sobre la cosa o derecho que de alguna manera incluso se opone a la del actor, menciona además que ante la existencia de un litigio destinado a procurar la restitución de lo que se le debe, está obligada a tomar intervención, conforme normas de derecho público. Cuestiona la valoración, hecha por la sentenciante, de la actividad probatoria cumplida por su parte, cuando reconoce el pago del monto reclamado al actor en concepto de daño emergente o como restitución de lo abonado, ya que éste nada tuvo que oblar sino que quien lo hizo fue su representada. A modo de síntesis sostiene que su intervención ha sido agresiva, principal y excluyente disputando el derecho motivo del litigio sobre la base de lo normado por el art. 1196, CC, por lo que se debió haber ordenado el pago de lo adeudado a su mandante. Finalmente se agravia por la imposición de costas, toda vez que la inadecuada y errónea construcción del razonamiento base de la sentencia ha motivado que no se le impusieran a la perdidosa, y critica la ausencia de regulación de honorarios. Los agravios expuestos son contestados por la actora a fs. 413/417. II. Adelanto opinión diciendo que el planteo recursivo bajo análisis debe ser desestimado. En efecto; de la lectura de los fundamentos expuestos por la Sra. juez a quo en su resolución de fs. 85/92 –la cual se halla firme y consentida– surge claro y evidente que la admisión de la Municipalidad de Alta Gracia en la litis ha sido dentro del marco previsto por el art. 432 inc. 1, CPC, esto es, como un tercero adhesivo o coadyuvante simple (ver Considerando III in fine – fs. 91 vta.). De ninguna manera entonces puede sostenerse que la participación en la litis del ente comunal se ha enmarcado en el inc. 3 de dicha norma como pretende y menos en el supuesto del art. 1196, CC, posturas que fueron objeto de especial tratamiento en el auto de fs. 85/92, donde fueron desestimadas. Siendo ello así, el andamiaje en que se fundan los agravios no puede ser admitido, toda vez que las razones dadas por la sentenciante para dictar su resolución, en los términos en que lo ha realizado, resultan ajustadas a derecho y –sobre todo– a la entidad y calificación dada a la intervención de la Municipalidad de Alta Gracia. Por tanto, ésta carece de legitimación alguna para reclamar que la orden de abonar el importe de la prótesis debió ser a favor de ella, pues, reitero, sólo reviste la calidad de tercero adhesivo simple con el actor y no es acreedora en esta litis. No cambia lo expuesto el hecho de que en la parte resolutiva se haya consignado que la intervención se otorgaba con los alcances previstos en “el art. 433 del CPC”, pues no cabe duda que ello se trata de un error material en el número de la norma, bastando con repasar el tenor de los considerandos para comprobar el yerro; más aún cuando el artículo citado refiere a la citación coactiva del tercero, supuesto nunca planteado y totalmente ajeno en esta litis. De esta manera, corresponde rechazar también lo atinente a la imposición de costas efectuada respecto de la intervención de la Municipalidad de Alta Gracia, toda vez que el agravio se ha sustentado en el extremo ya desestimado conforme el análisis precedente. III. Costas: Atento el rechazo de la totalidad de los agravios, las costas se imponen a la apelante. Por lo expuesto, a la segunda cuestión voto por la negativa.
El doctor Abraham Ricardo Griffi adhiere al voto emitido por el Sr. Vocal preopinante.
Por el resultado de la votación precedente y lo dispuesto por el art. 382, CPC,
SE RESUELVE:
1. Rechazar el recurso de apelación interpuesto por el Apross (ex Ipam), con costas a la apelante. 2. Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la Municipalidad de Alta Gracia, con costas a la apelante. 3. Confirmar la sentencia recurrida en todas sus partes.
Rafael Aranda – Abraham Ricardo Griffi ■
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