ESCUCHARSe convalidó el rechazó de reintegro del 50% de una prótesis coronaria implantada a un letrado, al confirmarse que éste no cumplimentó el procedimiento fijado por el reglamento del régimen de salud solidario de la Caja de Previsión y Seguridad Social de Abogados y Procuradores de la Provincia de Córdoba. La decisión fue asumida por la Cámara de 1ª Nominación Contencioso-Administrativa, integrada por Pilar Suárez Ábalos de López -autora del voto-, Juan Carlos Cafferata y Ángel Antonio Gutiez, en el pleito en el que Mario Alfredo Citto reclamó a la entidad previsional la devolución del 50% del monto que abonara por la colocación de un stent.
Presupuesto
El actor sostuvo que se le debía reintegrar parte de la suma que erogó debido a que el reglamento del servicio de salud dispone un porcentaje de reintegro y no distingue entre elementos nacionales e importados, refiriéndose a los que fueren “indispensables” para la recuperación.
Por su parte, la demandada adujo que la prótesis no fue autorizada previamente por la entidad y que el actor no cumplió con la elemental obligación de acreditar la condición de “indispensable” del tratamiento.
Carga
El tribunal señaló que la obligación de la Caja es cubrir el elemento en el porcentaje máximo del 50% del presupuesto más bajo presentado por el afiliado, en tanto que precisó que la obligación del actor -para encuadrarse en el supuesto- era la de obtener la autorización previa del servicio de salud.
Asimismo, se indicó que el letrado debió presentar un informe médico pormenorizado, indicando el tipo de prótesis a colocar y acompañando tres presupuestos en relación con el costo de ésta. Se destacó que lo reseñado “no fue efectuado por el actor” y que “era una carga a cumplir que condicionaba la cobertura a realizar por la Caja del elemento a implantar”.
En esa dirección, la Cámara puntualizó que “aun si hubiera cumplimentado el procedimiento, quedaba a criterio del servicio de salud el monto a reintegrar, con un tope del 50% del presupuesto más bajo presentado”. “Aun si pudiera entenderse –lo que no es así- y afirmando que la Caja debió reintegrar el porcentaje del costo del stent con droga, es del caso que ésta debió tener la oportunidad previa de evaluarlo”, se enfatizó en el fallo, remarcándose: “Ello, porque así lo establece el claro procedimiento preceptuado, que resulta condicionante y que constituía la observancia ineludible de un requisito previo por el actor, que éste no cumpliera”.
Por otro lado, la Cámara remarcó que “la urgencia que invoca el actor no surge de los testimonios de los facultativos que le asistieran”. “No se advierte, por tanto, que resultara imposible al afiliado dar participación a la Caja –lo que por otra parte está así reglado- de la intervención a efectuarse y el tipo de prótesis a utilizarse en el caso”, se concluyó.
| NECESARIO |
La Cámara recordó que -conforme el Reglamento del Régimen de Salud Solidario- “la
Leé tambiénMás populares
×
Tabla de contenidosAre you sure want to unlock this post?Unlock left : 0Are you sure want to cancel subscription? |
