ESCUCHAR
2- En esta causa, la compañía de seguros demandada adujo la reticencia del asegurando en relación a dos patologías que padecía la asegurada al tiempo de fallecer. La reticencia se sitúa en la etapa formativa del contrato e importa una falsa o reticente declaración sobre circunstancias conocidas por el asegurando y presupone error o dolo del asegurable. De la lectura de la solicitud de adhesión al seguro de vida colectivo, el capítulo relativo a la determinación del riesgo, la aseguradora adopta el sistema del cuestionario compuesto por cuatro preguntas. En consecuencia, la declaración del riesgo debe hacerse sobre el cuestionario redactado y propuesto por la aseguradora. Si se adopta un sistema de preguntas (cuestionario), éste debe comprender una lista completa y detallada de todas las circunstancias susceptibles de agravar los riesgos (Voto, Dr. Liendo).
3- La reticencia relativa a la obesidad no merece ser tenida en cuenta en ningún momento. Si se coteja la solicitud de adhesión y se leen detenidamente las cuatro preguntas, se advierte que en ninguna de ellas refiere a la obesidad del asegurando. En este punto, la mencionada circunstancia no es óbice para que la aseguradora responda conforme a la cobertura, en razón de que existe una omisión suya sobre este punto en particular porque en la solicitud de adhesión al contrato no refiere en ninguna de las preguntas sobre la obesidad. No se incluye específicamente este factor, y por ende, no formulada pregunta referida a tal enfermedad, no puede atribuirse al asegurado en este aspecto reticencia alguna (Voto, Dr. Liendo)
4- De las pruebas arrimadas ninguna duda puede surgir de que al momento del fallecimiento la enfermedad era padecida por la asegurada. El punto de discrepancia es que el perito oficial manifestó que dicha enfermedad no era conocida por la asegurada. La reticencia, referida a la enfermedad pulmonar, debe existir y ser conocida con anterioridad o en el momento de la suscripción de la solicitud de adhesión, ya que ésta no puede declararse cuando la suscriptora la ignora; la prueba de este aserto está a cargo de la aseguradora (Voto, Dr. Liendo).
5- Si la pericia oficial afirma que la asegurada no conocía su padecimiento a la fecha de la suscripción de la solicitud, el informe del perito de control tampoco proporciona tal dato de relevancia para la causa. No se discute que al ingreso al hospital la asegurada había declarado su enfermedad en dicho nosocomio. Lo que le faltó probar a la aseguradora es si dicha enfermedad fue conocida por la asegurada al momento de la suscripción del seguro. Por el contrario, la prueba de su desconocimiento surge del informe de la perito oficial no contradicho en tal aspecto por el perito de control de la parte demandada. La aseguradora debió extremar el contenido del formulario; es ella quien está en mejores condiciones de ayudar a la determinación de los riesgos. Las generalizaciones operan en su contra (Voto, Dr. Liendo).
6- La reticencia del asegurado prevista en el artículo 5º de la Ley de Seguros debe gravitar sobre las condiciones de contratación del seguro de vida. Para ello es indispensable que la ausencia de salud sea conocida por quien estipula una indemnización para el supuesto de ocurrencia de un siniestro y que, en tal caso, la oculte o la informe falsamente. Dada esta circunstancia, la trascendencia de la falsedad en orden a las condiciones de la convención o la reticencia, aquella sólo puede establecerse por dictamen pericial, único medio indicado por la ley (Voto, Dr. Sársfield Novillo).
7- La prueba pericial de la reticencia (art. 5, ley de Seguros) es una prueba esencial e indispensable; omitida ésta resulta improponible la nulidad del seguro. El dictamen del perito médico oficial no alcanza para fundar la defensa y la opinión del experto propuesto por la accionada, que concluye en que la tomadora del seguro no era persona asegurable, carece de sustento al establecer la existencia de una obesidad mórbida, una insuficiencia respiratoria y una hernia umbilical, sin dar razones que permitan afirmar que tales patologías fueran de conocimiento de la asegurada y, en su caso, la entidad de las mismas para considerarla como persona no asegurable (Voto, Dr. Sársfield Novillo).
¿Procede el recurso de apelación?
El doctor
I. La parte actora, a través de su apoderado, deduce recurso de apelación en contra de la sentencia del inferior que resuelve admitir la defensa de falta de acción y en consecuencia declarar la nulidad de las pólizas solamente respecto a la adhesión formulada por la señora Catalina Elcira Oller y rechazar la demanda promovida por los señores Mónica Leticia Pellegrini, Cecilia Soledad Pellegrini y Nicolás Humberto Pellegrini. En su libelo expresivo de agravios manifiesta que existe una errónea como involuntaria intelección del análisis de la prueba para arribar al decisorio que propugna el Sr. Juez a quo, contrariando los principios más elementales de la sana crítica racional [
II. y III. [
IV. El riesgo es un elemento esencial del contrato de seguro y de los elementos esenciales del negocio aparece como el de mayor trascendencia y se halla más estrechamente vinculado al carácter oneroso del contrato, o sea la relación de equilibrio o de equivalencia que debe existir entre las partes. Es por ello que adquiere especial importancia su correcta declaración por parte del asegurado, delimitando e individualizándolo, y esta tarea debe realizarse a través de una correcta y precisa declaración receptiva donde el asegurando individualice concretamente el riesgo. Es carga del asegurando informar al asegurador el estado o situación del riesgo, pues la alteración del mismo, por hecho propio o ajeno, importa un cambio relevante del objeto del contrato. El asegurador se halla en condiciones de evaluar la situación de riesgo singular; es el asegurando quien se halla en mejores condiciones para describir o representar el riesgo, y es el asegurador quien lo está para evaluarlo. Por lo tanto, en el marco de una declaración, debe primar una declaración efectuada de buena fe, lo que excluye la falsedad y la reticencia ya que si se infringe el deber de cooperación leal puede llegarse al caso de concluirse el contrato, a invalidarlo. Lo expuesto pone de resalto que el deber del asegurable al tiempo de la oferta debe realizar una correcta descripción del riesgo, y ésta se prolonga como carga en la etapa funcional. En esta causa la compañía de seguros demandada adujo la reticencia del asegurando. La reticencia se sitúa en la etapa formativa del contrato e importa una falsa o reticente declaración sobre circunstancias conocidas por el asegurando y presupone error o dolo del asegurable. De la lectura de la solicitud de adhesión al seguro de vida colectivo que obra a fs. 25, el capítulo relativo a la determinación del riesgo, la aseguradora adopta el sistema del cuestionario compuesto por cuatro preguntas. En consecuencia, la declaración del riesgo debe hacerse sobre el cuestionario redactado y propuesto por la aseguradora. Si se adopta un sistema de preguntas (cuestionario), éste debe comprender una lista completa y detallada de todas las circunstancias susceptibles de agravar los riesgos (Cf. Rubén S. Stiglitz, Derecho de Seguros, Ed. Abeledo- Perrot, Bs. As. año 2001, T. II, pág. 66 y ss.).
V. El Sr. juez
VI. En el decisorio cuestionado, el juez
VII. Resumiendo: la aseguradora debió extremar –para evitar sorpresas futuras– el contenido del formulario; es ella quien está en mejores condiciones de ayudar a la determinación de los riesgos. Las generalizaciones operan en su contra. Si la obesidad por sí sola obsta a una mayor prima, debería haber estado marcada puntualmente. La EPOC, en el dictamen pericial realizado por el perito oficial, surge como desconocida por la fallecida, pero si la asegurada la denunció en la anamnesis producida al ingresar al Hospital Militar, de la información emanada de la disidencia producida por el médico de control propuesto por la aseguradora, tampoco alcanza para acreditar que esta dolencia fuera conocida con anterioridad o al momento de la celebración del contrato como ya se ha dicho.
VIII. No es necesario entrar al tratamiento de otras patologías mencionadas en la causa, como por ejemplo lo relativo a la hernia umbilical, por cuanto conforme a la traba de la litis, sólo se circunscribe la actitud reticente a la obesidad y EPOC. IX. Por lo tanto, no existiendo controversia entre las partes respecto a la adhesión efectuada por la causante al sistema de seguro con fecha 12/3/98 ni polémica respecto a los montos asegurados por la póliza 14.447 (de veinte sueldos a los valores demandados) y por la póliza 10.448 (de pesos cuatro mil) ni se discutía la calidad de los beneficiarios, y habiéndose rechazado precedentemente la reticencia denunciada fundada en la falta de denuncia de obesidad y EPOC, corresponde en consecuencia revocar el fallo dictado y hacer lugar a la demanda por el monto propuesto en ella, condenando a ITT Hartford Seguros de Vida SA a pagar a los beneficiarios Sres. Mónica Leticia, Nicolás Humberto y Cecilia Pellegrini la cantidad de pesos $ 15.812,24 con más intereses desde el día 22/7/98, calculados a la tasa promedio pasiva que publica el BCRA, con más el 1% nominal mensual hasta el día 06/1/02. Y a partir de esa fecha, a la tasa pasiva promedio se le adicionará el 2% nominal mensual (Cf. «Hernández, Juan Carlos c/ Matricería Austral SA -Demanda –Rec. de Casación», Sentencia Nº 39 del 25/6/02 dictada por el Excmo. TSJ) hasta la fecha del efectivo pago. Atento la condición de vencida de la parte demandada, corresponde imponerle las costas del pleito, en ambas instancias.
El doctor
I. Los actores, en su calidad de beneficiarios del seguro de vida que contratara su extinta madre con la accionada, promueven la demanda persiguiendo el cobro de la suma de dinero convenida por la ocurrencia de tal siniestro. El Señor Juez de primer grado admite la defensa de falta de acción, declara la nulidad de las pólizas invocadas en sus partes pertinentes y desestima la pretensión cargando las costas a los demandantes. Entiende el magistrado que al no haber denunciado la asegurada su obesidad y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que padecía, incurrió en reticencia prevista en el art. 5 de la ley 17.418 (Toda declaración falsa o toda reticencia de circunstancias conocidas por el asegurado, aun hechas de buena fe, que a juicio de peritos hubiese impedido el contrato o modificado sus condiciones, si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato. El asegurador debe impugnar el contrato dentro de los tres meses de haber conocido la reticencia o falsedad). En el embate recursivo, los apelantes argumentan el desconocimiento de su verdadero estado de salud por parte de su progenitora y la apelada deja vencer el término acordado sin evacuar el traslado que se le confiriera.
II. Se enseña que: «El objeto del contrato: delimitación del riesgo cubierto… 7.Enfermedades preexistentes. Exámenes médicos de ingreso. A) El carácter aleatorio del seguro. Cuando se celebra un contrato asegurativo, la empresa establece que cubre a su cliente por los eventos futuros y no sobre los que ya ocurrieron. Además de las razones económicas, se supone que los hechos que ya sucedieron se conocen y consecuentemente no hay aleatoriedad. Por esta razón se incluyen cláusulas que establecen la no cobertura de acontecimientos ya sucedidos, lo que es perfectamente normal y ajustado a la naturaleza del seguro. En el caso del seguro de salud, hay varias dificultades con referencia a este aspecto. B) El origen de la enfermedad. La enfermedad puede existir con anterioridad a la celebración del contrato pero manifestarse con posterioridad. Una persona puede tener una enfermedad en el nacimiento y manifestarse a los quince años; otra puede fumar y enfermarse de cáncer a los sesenta años; una vida sedentaria puede dar lugar a un problema cardíaco luego de varios años. En realidad hay numerosas enfermedades que se inician en un tenue e imperceptible proceso que puede comenzar en la niñez o en la adolescencia y manifestarse en la edad adulta. Sobre este problema del origen de una dolencia, ni el paciente ni muchas veces el médico tienen un conocimiento relevante que pueda ser transmitido de manera de constituirse en base del negocio asegurativo. Las bases del seguro surgen de datos objetivos demostrables, entre los que no se encuentra la determinación del origen. La preexistencia de la enfermedad no puede ser relacionada con el origen de la misma ya que de ese modo una gran cantidad de enfermedades quedan excluidas. C) La existencia y la manifestación de la enfermedad. Al establecer la exclusión, es muy común referirse a las enfermedades preexistentes como aquellas que el asociado padeciera al momento de su ingreso. El «padecer» puede ser relacionado con la existencia o con la manifestación de una dolencia. La existencia de la enfermedad tampoco es un dato objetivo puesto que hay muchas maneras de interpretarlo. Un paciente que se asocia a un seguro de salud puede «padecer» una enfermedad en el sentido de que la está gestando; la enfermedad “existe” pero no se la puede detectar. La ciencia médica puede establecer lazos causales muy complejos y extensos entre una dolencia que afecta una persona y el curso de su vida, su componente genético, su modo de vivir. Se ha dicho que: «Aun admitiendo que la sífilis fue la causa generadora de la parálisis general progresiva que causó la muerte del asegurado, ello sólo no autoriza a invocar el artículo 498 del Código de Comercio si el mismo perito de la demandada llega a afirmar que se puede padecer esa enfermedad sin saberlo ni demostrarlo» (Cám. Nac. Com., «Salvai c/. Cía. Aseg. Arg.», LL 8-1104). Determinar este tipo de situaciones al momento de la celebración del contrato es complejo y costoso para cualquiera de las partes que deba soportar la carga. Por ejemplo, debería hacerse un «mapeo genético» (imposible de realizar actualmente) para determinar las enfermedades hereditarias, o un estudio psicoterapéutico para establecer la relación que tuvo con los padres a fin de determinar si hay una depresión que se está gestando. En vista de estas dificultades, no hay otro modo de conceptualizar la preexistencia que utilizando el concepto de manifestación de la enfermedad. Para muchos podrá ser un concepto insuficiente o ficticio en el sentido de apartado de lo que realmente sucede en la ciencia médica. Sin embargo, el derecho trabaja con ficciones en tanto sean razonables y justas, y en el caso se cumplen estos requisitos si se compara esta solución con las otras. Establecida la ventaja comparativa de esta solución, corresponde establecer qué se entiende por «manifestación» y la relación con las partes del contrato. La manifestación es exteriorización de la enfermedad por cualquier medio que la haga perceptible. Esto puede darse básicamente de dos maneras: – la enfermedad fue diagnosticada o tratada; – el paciente sufre un dolor o hay signos de la dolencia. Desde ya que si la enfermedad fue diagnosticada o el paciente recibió tratamientos médicos por una dolencia, cabe entender que la misma se exteriorizó y que, consecuentemente, tiene el deber de comunicarla. En cambio, cuando el paciente sufre un dolor o bien hay signos de la dolencia, surgen problemas más difíciles de resolver. Puede ser que el paciente sienta un dolor pero no pueda interpretarlo como enfermedad y, menos aún, como una enfermedad determinada. En este caso surge el inconveniente de establecer si el paciente tuvo o no conocimiento de la manifestación de la enfermedad, o de si es necesario que haya tenido ese conocimiento. En el caso en que sea necesaria una investigación diagnóstica para establecer si los signos responden a una determinada enfermedad, hay que dilucidar a quién le incumbe la carga de realizar ese estudio. D) La carga informativa y la reticencia. En la doctrina elaborada con motivo del contrato de seguro se sostiene que el asegurado tiene el deber de informar al asegurador las circunstancias relevantes en relación al riesgo asegurado. Omitir información (reticencia) o falsearla (falsa declaración) constituyen violaciones al deber de informar que vician la voluntad del asegurador puesto que éste asegura un riesgo que no es el verdadero (Stiglitz, Rubén, «Derecho de Seguros», t. I, pág. 482, Ed. Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1997). El fundamento de esta regla es que el asegurador no está en condiciones de conocer por sus propios medios todas las circunstancias necesarias para apreciar el riesgo (Fontanarrosa, «La declaración del riesgo en el contrato de seguro. Reticencia y falsa declaración», en Revista del Colegio de Abogados de Rosario 1942-XIII). Es una aplicación de la regla, admitida en el Derecho Privado, de que debe informar quien está en mejores condiciones de hacerlo. De allí que la ley 17.418 sanciona la reticencia y la falsa información por parte del asegurado. Por ello se dice que el asegurado debe informar sobre todas las circunstancias referidas al interés asegurable en tanto sean conocidas y suficientemente relevantes (Stiglitz, ob. cit., pág. 484). Las circunstancias conocidas son aquellas que el asegurado conoce o debiera conocer en base a una diligencia ordinaria: «Hay reticencia si el asegurado silencia consultas médicas, aunque haya desconocido la gravedad de su enfermedad porque era un tumor cerebral y no le había sido informada por los médicos” (Cám. Nac. Com., sala D, LL 1984-D-358). La relevancia interesa a los fines de valorar la información en relación a su impacto en el equilibrio contractual; esto es, que si el asegurador hubiera conocido esa información no hubiera contratado o lo hubiera hecho de otra manera (Stiglitz, ob. cit., pág. 484). El incumplimiento de este débito debe ser culposo cuando se omiten circunstancias conocidas o cognoscibles de conformidad con la diligencia ordinaria, o doloso cuando se falsea la declaración. Como corolario de esta regla el asegurado no tiene la obligación de informar sobre las circunstancias no conocidas o no relevantes, o que exceden lo que exige una diligencia ordinaria (por ej., se ha considerado que no es relevante y por lo tanto «No afecta el contrato de seguro el silencio sobre la existencia de una enfermedad, por grave que ésta haya sido, si el solicitante del seguro, que no la declaró, había curado de ella y ya no ejercía influencia sobre su salud») (Cám. Nac. Com., Sala A, ED 1962-1-959). Constatada la reticencia o la falsa información cabe agregar otro elemento más de juzgamiento. El juez debe ponerse en el rol del asegurador y establecer si, técnicamente, hubiera modificado su conducta de conocer esta circunstancia omitida en el sentido de no haber contratado o de haberlo hecho por un precio distinto. La valoración en base a elementos técnicos surge de la aplicación analógica del artículo 5º de la ley 17.418, que remite al juicio de peritos. E) Carga de la prueba y consecuencias. Incumbe al asegurador la prueba de la reticencia (Stiglitz, ob. cit., pág. 513) porque es un presupuesto de hecho de la pretensión invocada. A tales fines el asegurador se vale de la declaración jurada del asegurado y del examen médico de ingreso que son las probanzas principales. Es común la imposición de un examen médico de ingreso; en el caso en que no se haya practicado no podrá alegarse como motivo para la prestación el que una enfermedad sea anterior o crónica. Jurídicamente es una carga que resulta legítima…», (cf.: Ricardo Luis Lorenzetti, «El seguro de salud», Revista de Derecho Privado y Comunitario, Seguros – II, Revista Nº 20, pág. 17 y siguientes, Ed. Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 1999).
III. En cuanto a la reticencia, jurisprudencialmente los tribunales se han expedido sosteniendo que: La reticencia debe ser previamente apreciada por el juicio de peritos que determinen si el contrato se hubiese impedido o modificado sus condiciones si el asegurador hubiese sido cerciorado del verdadero estado del riesgo (Cám. Nac. Civ. y Com. Federal, Sala 1ª, 30/3/90, in re Gobierno Nacional c/ Prudencia Cía. Arg. de Seguros Generales SA, JA del 7/4/93, Nº 5823, p. 76). La reticencia prevista en el artículo 5º de la Ley de Seguros debe ser establecida por juicio de peritos, el que es esencial para acreditar su importancia y no puede ser suplida por otros medios de prueba (Cám. Nac. Com., sala E, 12/2/99, Corbalán, Mario Alberto y otro c/ La Franco Penn Life de Seguros de Vida SA s/ Ordinario, SJ, ED del 3/9/99, p. 7). De conformidad con lo interpretado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación en la causa «Prichard, John W. c. Minerva Compañía de Seguros» (LL 1982- D, 130), la reticencia prevista en el art. 5° de la ley 17.418 debe ser establecida por «juicio de peritos», el que es esencial para acreditar su importancia y no puede ser suplido por otros medios de prueba. En similar orden conceptual, la CNCom., Sala B, ha juzgado el 5/4/90 en la causa caratulada “Molina de Rombola, Elisa Beatriz c. El Comercio Cía. de Seguros SA s/ordinario”, que «la ley deja librado a un juicio técnico especializado la determinación de la relevancia del hecho que puede constituir reticencia por su gravitación en el consentimiento del asegurador. Corresponde a los peritos expedirse sobre la importancia del hecho que se juzga reticente, con la característica de que esta prueba es ineludible, insustituible e irreemplazable, y omitida, la nulidad es improcedente aunque se prueben los hechos que la constituyen. Tal es el derecho argentino» (confr., voto del distinguido magistrado preopinante en dicho acuerdo, doctor Juan Carlos F. Morandi). Díjose asimismo en ese pronunciamiento (con apoyo en numerosas referenci
