MALA PRAXIS (Reseña de Fallo)

Relación médico-paciente. Obligaciones del profesional. Naturaleza: Obligación de medio. Consentimiento informado. RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO. CULPA. Carga de la prueba. Teoría de las Cargas Dinámicas. Interpretación. PRUEBA PERICIAL. Importancia. Valoración. PRESUNCIONES. Negligencia probatoria del actor. Rechazo de la demanda Relación de causa En contra de la sentencia que rechazó la demanda de daños y perjuicios incoada por el actor, interpuso recurso de apelación el accionante. El actor inicia demanda ordinaria contra los médicos D. C. y J. F. y el Sanatorio Argentino SRL para obtener la reparación de los daños y perjuicios que dice haber sufrido como consecuencia del accionar culpable de los galenos en la mala praxis médica que ocurriera en la intervención quirúrgica y tratamiento posterior que se le realizara. Expresa que el día 14/12/95 concurrió al Hospital Provincial J. B. Iturraspe para ser atendido por los dolores abdominales que sufría, y el facultativo que allí lo revisó le diagnosticó una posible apendicitis. Manifiesta que por contar con mutual, dicho profesional le aconsejó que se atendiera con su médico de cabecera; ante ello concurrió a este profesional, quien lo atendió en el Sanatorio demandado y le diagnosticó una posible oclusión intestinal o intoxicación alimentaria. Aduce que el día 19 de diciembre del citado año, atento a que tenía un estado febril elevado y dolores abdominales que se prolongaban a la región de la cintura y genitales, se le practicó, luego de un examen radiológico, una cirugía. Expresa que en los días posteriores le realizan curaciones con tijeras tipo "coker", que por su mal uso le causan una lesión en la vejiga, es decir, una fístula vesical. Sostiene que a fines de mes su médico de cabecera le informa que se iba de vacaciones y que continuaría siendo atendido por otro profesional; con posterioridad este último facultativo le da el alta, por lo que el actor se traslada a su domicilio. Alega que al cabo de varios meses decide consultar a un médico de la ciudad de Córdoba, quien luego de varios estudios y análisis lo interviene quirúrgicamente y le informa que encontraron la vejiga tironeada en forma de cúpula junto a un intestino, por lo cual tuvieron que liberarla y extirpar totalmente la zona, procediendo a efectuar eventroplastia y colocación de una malla de neoprene. Aduce que los profesionales demandados son responsables de las lesiones gravísimas que sufrió, en razón de la falta de información previa a la intervención quirúrgica, por la falta de atención adecuada, y en otros incumplimientos de sus deberes de asistencia, en la falta de la debida diligencia, vigilancia y precaución en sus conductas profesionales. Manifiesta que respecto al Sanatorio demandado funda su acción en el carácter de prestatario del servicio médico, el que al haberse desarrollado con negligencia e inobservancia de los deberes a su cargo por parte de los profesionales que intervinieron, determina su responsabilidad para la reparación de los daños sufridos por el actor. El juez de primera instancia rechazó la demanda al considerar que en la relación médico-paciente la responsabilidad del primero sigue los criterios generales, por lo que respecto de la carga probatoria se deben aplicar los principios del onus probandi ; el actor no logró acreditar impericia en la actuación profesional de los demandados; no se ha diligenciado prueba pericial, la cual resulta esencial para un tema como el de autos. El actor ataca el criterio del a quo de exigir que pruebe las circunstancias atinentes a la conducta del autor y el factor de atribución. Alega que en la actualidad se han modificado esos criterios, y se establece la obligación de indemnizar en base a factores objetivos de atribución –en especial en la culpa médica– bastando que la víctima de las consecuencias lesivas presente daños cuya producción no es la consecuencia habitual ni integran el riesgo médico normal. Aduce que por ello es de importancia fundamental recurrir a las presunciones, aplicando especialmente la teoría de las cargas probatorias dinámicas. Sostiene que lo erróneo del razonamiento del inferior es que deba probar la existencia de culpa en la actuación de los profesionales médicos que intervinieron y a los que demandara en autos. Por todo ello, solicita se revoque el decisorio de primera instancia, y se dicte sentencia que condene a los demandados a pagar los rubros reclamados. Doctrina del fallo 1– Es doctrina prácticamente no controvertida que existe entre médico y paciente una relación contractual. En dicha relación el profesional, en razón del deber humanitario y altruista que comporta su actividad, debe actuar con prudencia y con pleno conocimiento especializado y actualizado para que con la mayor diligencia y eficiencia trate de lograr, utilizando todos los medios posibles, el recupero de la salud del paciente que le ha confiado tal servicio. (Voto, Dr. Biazzi). 2– El médico queda obligado a guardar el secreto profesional y a informar a su paciente, poniéndolo en conocimiento de su estado actual de salud, estudios que se le deben practicar, dolencia de la que padece, pronóstico de su evolución y los riesgos que pueden existir. A su vez, el paciente se obliga a comunicar al médico sobre los antecedentes que conoce de su afección, y luego de informado por el profesional y prestado su consentimiento, a someterse a la práctica que se considere necesaria siguiendo las indicaciones del médico y cumplir con toda diligencia los tratamientos que se le prescriban. (Voto, Dr. Biazzi). 3– A los fines del cumplimiento por ambas partes de las obligaciones a su cargo, resulta indiferente que el servicio de atención médica se origine en una relación civil individual de naturaleza onerosa o gratuita, en el marco de un acuerdo colectivo de prestaciones prepagas, o en virtud de la atención gratuita brindada por entes sociales o estatales. (Voto, Dr. Biazzi). 4– En principio, la obligación que contrae el profesional de la medicina es de medios, es decir que cumpliendo con todas las obligaciones a su cargo no asegura que vaya a tener éxito con el tratamiento. Ello se debe a que la ciencia médica tiene sus limitaciones y siempre existe un alea que escapa al cálculo más riguroso o a las previsiones más prudentes. Esta limitación sufre una restricción en el caso de tratamientos y cirugías estéticas, ya que se considera que este tipo especial de atención médica se realiza únicamente para asegurarle un resultado feliz al paciente, quien no sufre de afección alguna en su salud y solo quiere lograr su embellecimiento. (Voto, Dr. Biazzi). 5– En forma concurrente con los profesionales de la medicina que responden por su actuación en la promoción del daño, también deben atender al pago de las indemnizaciones correspondientes los establecimientos donde se realizaron las prácticas y aun las obras sociales que se encuentran relacionadas al paciente en el caso de que intervengan. En nuestro derecho positivo no existe norma alguna que imponga al prestador del servicio médico, en forma objetiva, que ante la persistencia de la afección en la salud del paciente y/o a la aparición de complicaciones, deba directamente responder indemnizándolo, y que solamente puede eximirse de esa responsabilidad mediante prueba que queda a su exclusivo cargo y que demuestre su falta de culpa. (Voto, Dr. Biazzi). 6– Aun los más fervientes partidarios de la teoría de las cargas probatorias dinámicas consideran que ésta "no es una regla de inversión de la carga de la prueba, y que es una regla no apriorística que impone una suerte de colaboración entre la actora y la demandada en la recolección del material probatorio". Esta teoría permite al juzgador valorar conductas de las partes que, teniendo o debiendo tener en su poder prueba de la verdad de sus dichos, no la suministran en la causa, con lo cual válidamente puede derivarse de ello que no probó sus afirmaciones, aun en el caso de que la contraparte no hubiera acreditado por otros medios la falta de veracidad de su oponente. Correlativamente, aumenta la posibilidad para el juzgador de fallar en base a indicios que alcancen el grado de gravedad, número y conexión que exige el art. 316, CPC, en conjunción con la conducta que observaron las partes en la sustanciación del proceso, conforme al segundo párrafo del artículo indicado. (Voto, Dr. Biazzi). 7– Lo que determina la inversión de la carga de la prueba, aun en los supuestos de adopción de la teoría de las cargas probatorias dinámicas, es cuando la realización del acto médico conduce a resultados desproporcionados o fuera de toda medida con respecto a la afección tratada, es decir que el resultado fue anómalo y poco común. La colaboración que por esta teoría se reclama de las partes tiende a aliviar la carga total de la prueba por parte del damnificado, volviéndola más fácil, menos exigente o rigurosa, para corregir el inicial desequilibrio del que este es parte. (Voto, Dr. Biazzi). 8– La apreciación de la culpa de los profesionales médicos –y por ende su responsabilidad– guarda íntima vinculación con el nivel de los conocimientos científicos difundidos en el país, que se hayan adoptado todos los procedimientos precautorios propios del medio y la época en que se presta el servicio. "Concretamente, la CSJN ha resuelto en este punto que respecto a la actuación de los médicos deben ponderarse, más allá de su denominación y en razón de su contenido y fines, ciertas reglas aceptadas por los colegios y organizaciones profesionales y las normas jurídicas positivas que a ellas se vinculan para juzgar adecuadamente el comportamiento de quienes tuvieron a su cargo la atención de la actora, ya que tales directivas constituyen criterios idóneos e imprescindibles para apreciar la diligencia debida y la obligación superior de rango axiológico de obrar con prudencia y pleno conocimiento". (Voto, Dr. Biazzi). 9– La complejidad y especialidad de los procedimientos clínicos y quirúrgicos necesarios para evaluar el comportamiento de los profesionales médicos requiere indudablemente de la realización de una pericial médica que informe, con criterios técnicos, al Tribunal sobre sus comportamientos, y acredite en su caso su responsabilidad por los daños cuya existencia se demuestre. La doctrina y jurisprudencia tradicional no modifican en este aspecto la teoría general de la prueba, es decir que quien alega sobre la responsabilidad de otro debe probar los hechos en que se funda. (Voto, Dr. Biazzi). 10– “Para que quede comprometida la responsabilidad de los médicos en el ejercicio de su profesión es necesario que aquella esté acabadamente probada, corriendo por cuenta de quien la alega la carga de acreditar el obrar culposo, el daño sobreviniente y la indubitable relación de causalidad entre el incumplimiento y el efecto lesivo. Se trata de una cuestión de hecho, y en el afán de determinarla, el juzgador debe expresar su prudencia soslayando todo procedimiento que importe adoptar una posición científica para la cual no está habilitado, debiendo ceñirse a las pruebas aportadas fundamentalmente por las pericias médicas, ya sea del cuerpo forense o consultores técnicos... El paciente debe probar las falencias y/o incumplimiento. No basta una atribución genérica derivada de conjeturas aunque estén revestidas de cierto grado de probabilidad”. (Voto, Dr. Biazzi). 11– En la especie, no se puede receptar que la prueba pericial médica no hubiera podido practicarse por lo engorroso o aun imposible del procedimiento para llevarla a cabo, o que la falta del dictamen respectivo se debiera a un comportamiento indiferente, superficial u obstruccionista de los profesionales demandados que atendieron al actor. El recurrente sostiene la posibilidad de llegar a una condena de los profesionales, aunque no se haya producido un dictamen pericial, recurriendo el Tribunal a las presunciones judiciales. La doctrina y jurisprudencia que recepta tal criterio exige que las presunciones se infieran de hechos omitidos en las historias clínicas, cuya entidad se considera como indispensable para conocer el tratamiento dado al paciente, y por ende llegan en algunos casos a inferir responsabilidad a los profesionales que las confeccionaron si las historias clínicas fueran deficientes o incompletas. En autos, no existe ausencia, defectos u omisiones en la historia clínica. (Voto, Dr. Biazzi). 12– En el sub lite , no existen hechos generadores de indicios concordantes, graves y precisos que lleguen a configurar una presunción de culpa en los profesionales accionados. Tampoco existe responsabilidad alguna para el sanatorio donde se practicó el tratamiento asistencial, ya que éste solamente tiene la obligación de prestar una asistencia médica que sea eficaz y debe indemnizar en los casos de daños que una deficiente atención provocó en el paciente en el establecimiento de su propiedad. (Voto, Dr. Biazzi). 13– La ausencia de una materia probatoria suficiente para acreditar la responsabilidad de los accionados se evidencia en la magnitud de los daños físicos que dice haber sufrido el accionante. El apelante no ha demostrado la existencia de una profunda probabilidad objetiva sobre la efectiva vinculación entre los hechos médicos que practicaron los profesionales demandados y las lesiones que afirma fueron sufridas como consecuencia de aquellos. (Voto, Dr. Biazzi). 14– La actividad profesional médica importa una obligación de medios y no de resultado, es decir que los profesionales médicos deben realizar todos los procedimientos técnicos y adecuados que la ciencia indica, sin que se asegure un resultado. En las obligaciones de medios corresponde al actor la prueba respecto a que no se realizaron o se hicieron de manera equívoca los procedimientos pertinentes para cumplir con los trabajos que requería el tratamiento del paciente, siendo un elemento sustancial la aleatoriedad del resultado. Debe probarse por el acreedor de la obligación de daños y perjuicios la falta de diligencia del deudor motivada por el cumplimiento insuficiente o defectuoso de sus obligaciones profesionales al intervenir en el acto médico que se cuestiona. (Voto, Dr. Merino). 15– En el derecho de daños, "...quien pretende contra otro un derecho de indemnización derivado de un acto ilícito debe probar los elementos constitutivos de la relación correspondiente...". El "factor de atribución" debe ser acreditado de manera indiscutible por quien alega la existencia del mismo. "...Mientras que el actor no pruebe los hechos que son el fundamento de su demanda, el accionado puede limitarse a negar pura y simplemente los hechos sin obligación de prueba...". En autos, pesaba sobre el actor la acreditación de los daños que se produjeron como consecuencia de los procedimientos médicos realizados por los accionados y que ellos eran consecuencia de los hechos ilícitos que se endilga a los profesionales demandados. Tal acreditación no ha sido cumplida, y por tanto dicha falencia deja al juzgador sin el elemento esencial para la acreditación de la existencia o no de una responsabilidad civil de los demandados. (Voto, Dr. Merino). 16– "Para que quede comprendida la responsabilidad de los médicos por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado, y si bien en ocasiones para establecer dicho vínculo causal es factible operar por un camino presuncional, es menester una seria convicción dotada de certeza moral que supere el ámbito de las meras conjeturas hipótesis o posibilidades y que signifique, en cambio, una profunda probabilidad objetiva sobre la efectiva vinculación entre el hecho médico y la lesión que se afirma sufrida como consecuencia de aquél". (Voto, Dr. Merino). 17– Las presunciones deben surgir de circunstancias probadas y que, en forma concordante e inequívocas, conduzcan a un razonamiento lineal que lleve a la convicción del juzgador de que las cosas sucedieron como se presume, ya que ello es propio y común del devenir de las cosas. En el sub lite, las probanzas aportadas no resultan suficientes, idóneas y eficientes para ameritar una sentencia que acredita la existencia de los hechos y las responsabilidades que invoca la actora. La naturaleza, importancia e implicancia de la cuestión objeto de este juicio requiere de una prueba acabada sobre la extensión del daño que se pretende resarcir y de los factores de atribución de culpas de quienes, se sostiene, lo generaron por su accionar culposo. (Voto, Dr. Merino). 18– Resulta fundamental para el juzgador asistirse con la opinión de peritos, especialmente en lo referente a la pertinencia de los procedimientos médicos que deben llevarse a cabo a los fines de lograr el recupero de la salud del paciente. Ello hace inviable la aspiración del actor de que, no obstante no haberse rendido la prueba esencial que configura el dictamen médico pericial, el juez se pronuncie solamente en función de otras probanzas accesorias, las que en su conjunto no alcanzan para acreditar el factor de atribución que exige nuestro ordenamiento jurídico. (Voto, Dr. Merino). Resolución Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia Nº 19 de fecha 8/2/05 conforme lo ameritado en la primera cuestión propuesta, con costas a la vencida. 16633 – CCC y CA San Francisco. 30/10/06. Sentencia Nº 65. Trib. de origen: Juz. 1ª San Francisco. "Giner, Horacio René c/ D. C., J. F. y Sanatorio Argentino SRL – Ordinario -Daños y Perjuicios”. Dres. Roberto A. Biazzi y Francisco E. Merino &#9632; TEXTO COMPLETO SENTENCIA NUMERO: 65 San Francisco, treinta de octubre de dos mil seis.- La Excma. Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial y Contencioso Administrativo con sede en esta ciudad, asiento de la Quinta Circunscripción Judicial, integrada por los doctores Francisco Enrique Merino y Roberto Alejandro Biazzi, con la presidencia del primero de los nombrados, procede en audiencia pública en la forma que da cuenta el acta levantada al efecto por separado, obrante a fs. 609 a dictar sentencia en estos autos caratulados: "GINER, HORACIO RENE C/ D. C., J. F. y SANATORIO ARGENTINO S.R.L. - ORDINARIO - DAÑOS Y PERJUICIOS " (Expediente N° 3, Letra "G", año 2005, Secretaría a cargo del Dr. Emilio J. M. Cornaglia); venidos del Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial de Primera Instancia y Primera Nominación de esta ciudad, por concesión al actor del recurso de apelación que interpusiera a fs. 570 en contra de la Sentencia Número diecinueve de fecha ocho de febrero de dos mil cinco, cuya copia corre agregada a fs. 547/562 de autos, en la que el Señor Juez titular resolvió: "1°) Rechazar la demanda incoada por el señor Horacio René Giner en contra de los señores D. C. y J. F. y de Sanatorio Argentino SRL.- 2°) Imponer las costas al vencido, con la limitación del art. 505 del Código Civil, a cuyo fin se regulan los honorarios del Dr. Néstor Alejandro Gómez en la suma de pesos Cuarenta y seis mil quinientos y de los Dres. Julián A. Marinángeli y Miguel Angel Maldonado -en conjunto y en proporción de ley- en la suma de pesos Nueve mil.- 3º) Regular los honorarios del perito oficial Dr. Carlos H. Falconi en la suma de pesos Seiscientos doce con setenta y cinco centavos. 4°) No regular honorarios al perito médico Dr. Norberto Gatti. 5°) Regular los honorarios del perito de control, Dr. Oscar C. en la suma de pesos Trescientos seis con treinta y siete centavos, y a cargo de quien lo propuso. Protocolícese, hágase saber y dése copia.- Víctor H. Peiretti. Juez ".- Que firme el decreto de autos, los señores vocales reciben los actuados conforme lo determina el art. 379 CPC, según acta labrada a fs. 604 y, concluído, pasan los autos al acuerdo fijándose las siguientes cuestiones a resolver: PRIMERA CUESTION: ¿Es procedente el recurso de apelación intentado? SEGUNDA CUESTION: ¿Qué pronunciamiento corresponde en definitiva? Los señores Vocales emiten sus votos en el siguiente orden: Dr. Roberto Alejandro Biazzi y Dr. Francisco Enrique Merino, los que son leídos por Secretaría.- A LA PRIMERA CUESTION EL SEÑOR VOCAL DR. ROBERTO ALEJANDRO BIAZZI, DIJO: I) El caso: El actor a fs. 84/92 plantea demanda ordinaria contra de los demandados para obtener la reparación de los daños y perjuicios que dice haber sufrido como consecuencia del accionar culpable de aquéllos en la mala praxis médica que ocurrieran en la intervención quirúrgica y tratamiento posterior que se le realizara por los codemandados médicos nombrados, en el nosocomio también demandado. Expresa que el día diecisiete de diciembre de mil novecientos noventa y cinco concurrió al Hospital Provincial J. B. Iturraspe para ser atendido de dolores abdominales que sufría, y el facultativo que allí lo revisó, Dr. Javier Bruera, le diagnosticó una posible apendicitis.- Que por contar con una mutual, este facultativo le aconsejó que se atendiera con su médico de cabecera, quien era el Dr. D. C. con quien se comunicó y le informó del posible diagnóstico.- Este último profesional, en la misma fecha lo antendió en el Sanatorio Argentino S.R.L. de esta ciudad, quién le diagnosticó una posible oclusión intestinal o intoxicación alimentaria.- Es internado, medicándoselo sin practicar análisis clínicos, los que recién se realizan al día siguiente, es decir el dieciocho. El día diecinueve ante el estado febril elevado y los dolores abdominales que se prolongaban a la región de la cintura y genitales, llaman al Dr. C., que recién concurre cerca de la medianoche, quien le informa que luego de un estudio de rayos equis se diagnosticarían los pasos a seguir.- Al día siguiente luego del examen radiológico, le practican una cirugía, haciendole saber el Dr. C. que se presentaron complicaciones.- Durante el día veintidos siente dolores, estado febril y un fuerte olor en la herida, y el día 23 le vuelven a colocar una sonda, y al siguiente día le abren la herida para realizar curaciones con lavandina y azúcar, manteniéndose el fuerte olor.- En los días 27, 28 y 29 le realizan curaciones con tijeras tipo "coker", que por su mal uso le causan una lesión en la vejiga, es decir, una fístula vesical.- El día 30 amaneció mojado con gran cantidad de líquido sobre la cama, y el Dr. C. le expresa que se debe a una gran sobrehidratación, y comienzan a colocarle pañales descartables. En esa oportunidad le informa el facultativo nombrado que se iba de vacaciones y que lo continuaría atendiendo el Dr. J. F., quien el día treinta y uno lo revisa y le dice que la pérdida de agua se debía a la existencia de una fístula vesical, disponiendo que se le coloque una sonda, lo que hacen en horas de la noche el médico de guardia y una enfermera, quienes le lastiman el conducto urinario por donde sale gran cantidad de sangre, y el orin no bajaba a la bolsa. Al llamar al Dr. F. el mismo le manifiesta que está cansado de aguantar gente como ellos y dispone su traslado a Córdoba. El día dos de enero el Dr. F. le da el alta, y el actor se traslada a su domicilio.- Continúa relatando en extenso los tratamientos sucesivos que trató le prestaran los facultativos del nosocomio mencionado, sin resultado.- Que se atendió por el Dr. P. D. quien le practicó una cirugía en el Hospital J. B. Iturraspe de nuestra ciudad. Que luego se traslada al Hospital Italiano de la ciudad de Córdoba, donde lo internan y le practican estudios, análisis y medican. Que el día 24 de enero de 1996 en dicho hospital, el Dr, B. y su equipo le practican una cirugía donde le colocan una sonda por cistotomía, teniendo ello un resultado negativo.- Que al cabo de varios meses decide consultar al Dr. G. S. de la ciudad de Córdoba, a quien entrevista el día 6 de setiembre, y luego de estudios y análisis, el mencionado profesional lo interviene quirúrgicamente y le informa que encontraron la vejiga tironeada en forma de cúpula junto a un intestino, por lo cual tuvieron que liberarla y extirpar totalmente la zona, procediendo a efectuar eventroplastía y colocación de una malla de neoprene, siendo dado de alta el día cuatro de diciembre de ese año.- Considera que los profesionales demandados son responsables de las lesiones gravísimas que sufrió, en razón de la falta de información previa a la intervención quirúrgica, por la falta de atención adecuada, y en otros incumplimientos de sus deberes de asistencia, en la falta de la debida diligencia, vigilancia y precaución en sus conductas profesionales. Con respecto al Sanatorio Argentino S.R.L. funda su acción en el carácter de prestatario del servicio médico, el que al haberse desarrollado con negligencia e inobservancia de los deberes a su cargo por parte de los profesionales que intervinieron, determina su responsabilidad para la reparación de los daños sufridos por el actor.- Reclama como rubros indemnizables: daño emergente, lucro cesante, daño moral y daño estético, cuya cuantificación dineraria surgirá de la prueba a rendirse en autos y/o lo determinado en la ejecución de la sentencia, solicitando en definitiva que se haga lugar a la demanda, intereses y costas. A fs. 100/101 Horacio Rene Giner amplía la demanda estableciendo los montos que corresponden a cada rubro reclamado, con un total de ciento trece mil pesos, señalando que en el rubro daño moral se comprende el derivado de las lesiones que se le causaran, y en especial informa que actualmente padece de impotencia sexual debido a la mala praxis que sufriera.- A fs. 104 el actor modifica el monto reclamado por daño moral, que disminuye a pesos doce mil, por lo que el total reclamado asciende ahora a pesos cien mil.- Los accionados comparecen a fs. 137 y solicitan se cite en garantía a "General Paz Cooperativa de Seguros Ltda.”, la que comparece a fs. 144.- Los accionados contestan la demanda a fs. 153/183, y luego de una negativa genérica y particular de cada uno de los hechos invocados por el actor para fundar su reclamo, afirman que es cierto que en la fecha y lugar indicados en la demanda se apersonó el señor Horacio Rene Gíner en el consutorio del Dr. D. C. con un cuadro de lo que se describe clínicamente como "abdomen agudo", el que presenta una sintomatología que puede responder a múltiples afecciones, las que detallan.- Agregan que si no es posible diagnosticar la etiología del "abdomen agudo", lo aconsejable es mantener una actitud expectante, y solamente recurrir a la cirugía en casos muy agudos. Informan que de inmediato se pidió un examen citológico cuya copia obra en autos a fs. 74 acompañado por el mismo actor. Al día siguiente se realizaron una serie de análisis que no dan un cuadro definido, por lo que sigue controlando al paciente, hidratado y tratado preventivamente con antibióticos y calmante para el dolor.- Que el día 19 se toma una radiografía, y como de ella se descarta que el problema se encuentre en el abdomen superior, el día veinte se realiza una laparotomía exploradora que permite precisar el diagnóstico de una apendicitis aguda gangrenosa, por lo que se practica la cirugía que describen, de resultas de lo cual el paciente se recupera el día siguiente y deambula por sus propios medios. El día siguiente se le retira el drenaje, y en esas circunstancias, el día veintitres se presenta un nuevo problema, es decir un absceso de pared, o sea una infección que se presenta frecuentemente a pesar de los cuidados que se brindan al paciente. Posteriormente se le abre el absceso, limpiándolo y se lo trata con antibióticos. Sostienen que a pesar del tratamiento y cuidado que detallan, el absceso progresa hacia abajo y llega al fondo vesical, produciendo una fístula en el techo de la vejiga, la que es tratada colocando una sonda y suministrando antibióticos, para que superado el proceso infeccioso, la fístula de la vejiga se cierre sola. Que el actor fue dado de alta con el proceso infeccioso eliminado, como lo demostró luego los resultados de laboratorio posteriores a la intervención quirúrgica que formalizó el Dr. M. V., quedando solamente el problema de la vejiga, el que se podía atender sin internación. Que el señor Giner se atendió en el Hospital Italiano de la ciudad de Córdoba, donde le dieron el mismo tratamiento que hubiera recibido en el nosocomio local, con el único cambio que es la sustitución de la sonda que traía. Informan que el proceso natural de cicatrización de la fístula crea adherencias hacia la pared anterior del abdomen, por lo que la última etapa del proceso es una cirugía destinada a cerrar el orificio fistuloso y liberar la vejiga de sus adherencias, intervención que el actor se la practicó en el Hospital Sagrado Corazón, pero que se podría haber hecho tanto en el Sanatorio Argentino como en Hospital Italiano, cuando estuviera en condiciones para ello. Niegan en consecuencia que exista violación del deber de seguridad por parte del Sanatorio Argentino, y sostienen que los Dres. C. y F. siguieron la conducta médica que se corresponde al cuadro que presentaba el actor, a quien se le efectuaron todas las acciones que debían hacerse, y que las complicaciones que sufrió son propias de la patología que evidenciaba. Agregan que el actor oculta que había sido intervenido quirúrgicamente dos veces antes de su tratamiento en el Sanatorio Argentino, originándose en aquéllas las adherencias que presentaba su vejiga.- Por lo expuesto, solicitan el rechazo de la demanda, con costas.- Ambas partes ofrecen y producen prueba, informando sobre el mérito de la causa, pasando los autos a fallo.- II. El fallo de primera instancia.- El a quo considera que en la relación médico-paciente, la responsabilidad del primero sigue los criterios generales, por lo que respecto de la carga probatoria se deben aplicar los principios del onus probandi, y textualmente dice "En conclusión, la carga de probar la existencia de culpa en la actuación del médico recae en el presunto damnificado" (fs.556).- Entrando en la consideración de los dichos de las partes y lo efectivamente probado, considera que no logra el actor acreditar impericia en la actuación profesional de los demandados, resaltando que no se ha diligenciado en autos la prueba pericial, la cual resulta esencial para un tema como el que se trata en esta causa.- En virtud a esas consideraciones, en la primera instancia se rechaza la demanda, con costas.- III) Los agravios.- El actor los vierte a fs. 580/584, y consisten en los siguientes argumentos: a) Se ataca el criterio del juzgador de exigir al actor que pruebe las circunstancias atenientes a la conducta del autor y el factor de atribución que lo es la culpa. Alega que en la actualidad se han modificado esos criterios, y se establece la obligación de indemnizar en base a factores objetivos de atribución, en especial en lo referido a la culpa médica, bastando que la víctima de las consecuencias lesivas presente daños cuya producción no es la consecuencia habitual ni integran el riesgo médico normal. Que por ello es de importancia fundamental recurrir a las presunciones, aplicando especialmente la teoría de las cargas probatorias dinámicas, citando jurisprudencia que avala su postura; b) Que el a quo considera que debe probarse una circunstancia fáctica, y luego en contradicción sostiene que debe probarse la culpa. El recurrente comparte que es correcto que deba probarse la circunstancia fáctica, lo que su parte ha cumplido por cuanto en autos se encuentra acreditado que fue tratado e intervenido quirúrgicamente por los demandados, pero sostiene que lo erróneo del razonamiento del inferior es que deba correlativamente probar la existencia de culpa en la actuación de los profesionales médicos que intervinieron y a los que demandara en autos. El apelante enumera las presunciones de culpa que surgen de los autos, a saber: 1) Que la historia clínica fue solicitada a la codemandada en tres oportunidades, debiéndose recurrir a la actuación del Oficial de Justicia para que se obtuviera el original, ante la falta de claridad de la copia agregada a los autos; 2) Que el testigo médico G. A. S. que intervino con el Dr. G. S. en una cirugía posterior, expresó que los daños que provocó la fístula fueron producto de la cirugía anterior, y que el no debe juzgar sino el juez; 3) Que el Dr. J. G. S. declaró que la fístula vesicutánea obligó a realizar la cirugía que practicó, y en la cual se extirpó parte de l

MALA PRAXIS (Reseña de Fallo)

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