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Contra la sentencia dictada por la CCC, Lab. y Minería Sala II Neuquén, por la que se modifica parcialmente el decisorio de primera instancia al reducir el monto de condena que deberán abonar los accionados a la suma de $24.474, el actor interpone recursos de inaplicabilidad de ley y nulidad extraordinario, y los codemandados –Dr. G. Z. y Clínica Pasteur SA– deducen recurso de inaplicabilidad de ley. Interpone la demanda la curadora –esposa– del actor en contra de la Clínica Pasteur SA, el Dr. G. Z. y la Dra. S. S. Manifiesta que el 29/6/97 al actor le dolía la garganta y el cuerpo, por lo que el médico que lo atiende en dicha oportunidad diagnostica un resfrío y le prescribe reposo con antiinflamatorios. Con posterioridad –dice– sus síntomas se agravan, por lo que se lo interna en la Clínica demandada, en terapia intensiva. Expresa que el diagnóstico presuntivo es de insuficiencia respiratoria aguda por Síndrome de Guillain Barré, el que luego de efectuadas las prácticas médicas es confirmado. Señala que a más de dos semanas del ingreso del actor se produce un hecho anómalo que interrumpe y modifica el curso natural de la afección, ya que el 15/7/97 sufre una extubación accidental, con dificultosa reintubación, por lo cual el Dr. Z. –jefe de la unidad de terapia intensiva– plantea traqueotomía, sin que ello se efectúe. Aduce que el 17/7/97 se extuba nuevamente en forma accidental, y recién se procedió a realizar la traqueotomía al cumplir 16 días de asistencia respiratoria mecánica. Sostiene que el proceso clínico continúa sin mejoría, y que el actor presenta al 23/10/97 un estado vegetativo persistente. Manifiesta que el estado actual de vida vegetativa se debe a las extubaciones endotraqueales por no haber realizado la traqueotomía que correspondía, conducta omisiva que atribuye a los demandados. Por su parte, la esposa e hija del actor inician demanda reiterando los hechos expuestos por el actor en su demanda y reclaman indemnización en concepto de daño moral y daño material.
1– La obligación que asume el médico frente al paciente implica, como regla, un deber de medios y no de resultados. El médico se obliga a utilizar la manera apropiada para lograr la curación poniendo toda su ciencia, diligencia y prudencia en el tratamiento del enfermo. Dicho profesional no está obligado al restablecimiento de la salud sino solamente a procurar y proporcionar todos los cuidados que requiera ese paciente según el estado de la ciencia y la denominada
2– Todo tratamiento médico cuenta con un margen de imprevisibilidad que tradicionalmente se denomina alea, de modo que aun tomando todos los recaudos necesarios, el resultado puede ser diverso al buscado, circunstancia que no siempre es reprochable al facultativo. De allí la importancia de la prudencia al momento de evaluar la conducta médica. No resulta procedente la objetivación de la responsabilidad como tampoco una presunción legal general de culpa que cargue al médico con la prueba de su liberación.
3– En principio, en la mala praxis médica no debe dejarse de lado el antiguo aforismo procesal “
4– La responsabilidad médica es un supuesto de la responsabilidad civil. Por ello, está sometida a sus principios generales, siendo necesario para su configuración la concurrencia de los mismos elementos de esta última –daño causado, antijuridicidad, relación de causalidad y factor de atribución de la responsabilidad–.
5– La existencia de culpa es un requisito fundamental para que el daño causado sea susceptible de reparación. El criterio de culpa tiene sustento en la previsibilidad de las consecuencias perjudiciales; se configura cuando no se ha previsto lo que era previsible o cuando previsto no se han tomado las medidas necesarias para impedir el daño o se ha afrontado voluntariamente la posibilidad de que éste se produzca. Su caracterización requiere de la concurrencia de dos presupuestos: la posibilidad de previsión y la aptitud suficiente de que esa contingencia exista. La valoración de la culpa corresponde efectuarla en concreto, sobre la base de la naturaleza de la obligación y de las circunstancias de persona, tiempo y lugar (art. 512, CC).
6– La culpa de los profesionales está regida por las normas generales y deben valorarse las pautas que brinda el art. 512, CC, para medir la conducta del profesional en orden a las circunstancias de las personas, tiempo y lugar, apreciación que se vincula a su mayor capacidad de previsión, de conformidad a lo prescripto por el art. 902, CC, correlacionado con el art. 909 de idéntico texto legal. La responsabilidad del médico impone la obligación de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores, sean éstos voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el curso del tratamiento y que por su culpa ocasionen un perjuicio al paciente.
7– De las pruebas aportadas al proceso –periciales médicas y testimoniales de los profesionales– es posible determinar que tanto el diagnóstico como el tratamiento que se aplicó al actor –plasmaférisis– se ajustaron a los principios científicos que rigen la práctica médica. En consecuencia, no existe reproche al profesional (art. 901, CC). Ahora bien, cabe determinar si la segunda extubación que sufriera el actor se relaciona con los cambios neurológicos que padeciera
8– En la especie, se puede sostener que no existían contraindicaciones para hacer una traqueotomía; de allí que se concluya que tal práctica podría haber beneficiado al actor. Ello responsabiliza al demandado, pues con su actuar omisivo faltó a los deberes profesionales que las circunstancias de persona, tiempo y lugar le imponían. Ante la repetición previsible de una extubación no planeada, dicha intervención pudo haber amortiguado o disminuido el riesgo de paro cardíaco y posteriores consecuencias.
9– La medida de la responsabilidad se regula por la relación de causalidad. El principio de reparación integral significa que la responsabilidad se extiende a todo el daño que esté en relación causal adecuada con el acto ilícito, salvo los casos excepcionales de los arts. 905 y 906, CC. A medida que las consecuencias se alejan del acto que los produjo, se van uniendo y combinando con variadísimas circunstancias y agregándose y ensanchándose casi ilimitadamente. De todas ellas no responde el agente sino sólo de los daños que son consecuencia adecuada del acto, esto es, de la inmediatas y mediatas previsibles.
10– Los autores están contestes en que el Código Civil adopta el criterio de la “causalidad adecuada”. Esta tesis parte de la premisa de que todas las condiciones no son equivalentes. No basta a un hecho ser condición de un resultado para que este resultado sea imputado causalmente a esa condición. De acuerdo con ello cabe distinguir entre “causa” y “mera condición”. Causa es únicamente la condición que, según el curso natural y ordinario de las cosas, es idónea para producir el resultado. Interesan aquí las consecuencias mediatas, esto es, las que resultan de la conexión del hecho del sujeto con otro hecho diferente. Este hecho diferente, interpuesto entre el hecho principal y la consecuencia, es, dentro de la teoría de la causalidad adecuada, un hecho que el actor debió prever “empleando la debida atención y conocimiento de las cosas». En tales circunstancias, si lo previó o debió preverlo se le imputan las consecuencias (art. 904, CC).
11– La apreciación de la culpa médica ha de efectuarse atendiendo al principio que establece que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos (art. 902, CC). Sin perjuicio de ello, en autos la práctica de una traqueotomía no hubiese suprimido totalmente el riesgo de paro cardíaco por decanulación accidental. La omisión del médico demandado significó la disminución de posibilidades del actor de sanar sin complicaciones o, en todo caso, con las secuelas permanentes de su enfermedad de base. No se puede imputar causalmente al demandado el resultado final que padece el actor sino sólo la pérdida de chance.
12– La pérdida de chance se configura cuando la conducta médica priva al paciente de la posibilidad de superar su estado crítico. En la chance coexisten dos elementos: uno cierto, hay seguridad de que de no haber actuado el médico omisivamente, el actor habría mantenido la posibilidad de curación; y otro incierto, no se sabe con certeza si manteniéndose esa posibilidad de curación ella habría acaecido. El daño aquí resarcible es esa posibilidad, cierta y actual. Por ello, se debe acotar la responsabilidad del facultativo a reparar solamente la “chance”, que no es el daño integral sino la oportunidad de éxito remanente que tenía el actor.
13– El obrar culposo del médico aventó la posibilidad de lograr la curación total o parcial de la enfermedad. Dicha omisión antijurídica ha interferido en el curso normal de los acontecimientos, y resulta imposible saber si el actor habría obtenido o no cierta ventaja o evitado cierta pérdida en el caso de no producirse dicho comportamiento. A raíz del acto imputable se ha perdido una chance, siendo ella la que se debe reparar mediante un juicio de probabilidad, determinando que el daño se encuentra en conexidad causal adecuada con la omisión.
14– En cuanto a la pretensa responsabilidad de la médica residente cabe puntualizar que la profesional no tenía a su cargo la decisión de haber practicado al paciente la traqueotomía, en cuanto dependía jerárquica, funcional y científicamente de su superior. Además, no surge de la prueba de la causa que hubiese ejercido en algún momento la jefatura de la unidad, ni probado impericia en el episodio de la reintubación.
15– La doctrina y la jurisprudencia han aceptado la responsabilidad del establecimiento sanatorial respecto del paciente, con fundamento ya sea en la obligación de garantía, deber de vigilancia, obligación tácita de seguridad o estipulación a favor del tercero que informa el art. 504, CC. Asumido por el centro asistencial una obligación tácita de seguridad, para atribuirle responsabilidad es necesaria la prueba de la culpa del médico, no porque la responsabilidad de éste se refleje en la entidad de la cual depende sino porque precisamente la prueba de dicha culpa es la evidencia de la violación del deber de seguridad, que como obligación tácita se encuentra en los términos del contrato asistencial y cuya omisión genera su responsabilidad directa.
16– Respecto al
17– El rubro daño moral suscita profundas divergencias. Hay quienes entienden que su reparación obedece a una sanción ejemplar que se impone al que ha causado el daño, en cuyo caso prima el análisis de la conducta del deudor. Otra corriente le otorga un carácter resarcitorio, supuesto en que adquiere mayor relevancia la entidad del perjuicio sufrido, es decir, el análisis se centra en la persona del no culpable a fin de evaluar las consecuencias que sobre su ánimo produjo el incumplimiento. Este temperamento fue avalado por la CSJN, que sostuvo que a los fines de la fijación de su
18– Para fijar el monto del daño moral no debe relacionárselo con la entidad del daño físico sufrido, por cuanto el objeto de dichas reparaciones es distinto. El daño moral tiende a reparar los padecimientos espirituales que no se refieren a la incapacidad de la víctima sino a los sufrimientos soportados. La doctrina ha expandido y precisado los contornos conceptuales de dicho rubro a toda lesión a bienes extrapatrimoniales.
19– En autos, la situación particular del actor –estado vegetativo–, aun admitiendo que científicamente se pueda pronosticar la irreversibilidad de su estado para recobrar sus facultades, conjuga una solución valiosa desde el derecho respecto a la indemnización del daño moral a quien así ha quedado. De lo contrario, se caería en las rígidas formulaciones de que si no siente ni percibe nada sería imposible consolarlo ni brindarle gozo o bienestar. Pues en todo caso se resarce la pérdida de la aptitud para sentir, lo que de suyo evidencia la violación de un derecho inherente a la personalidad.
20– La pérdida de la capacidad de sentir o experimentar que el hecho pueda haber producido –físicamente (parálisis) o en la esfera síquica (estado de vida vegetativo)– significa la privación de un estado o de cualquier estado anímico valioso y deseable y, por ello, ocasiona un daño moral. Aunque la víctima no sepa lo que le pasa. La posición que sostiene la procedencia del daño moral a favor de las víctimas en estado vegetativo, conjugada con los valores aceptados por la estimativa social y ética, considera la condición humana y ante ella, la imposición normativa de mitigar esos padecimientos sufridos por una persona cierta, y con independencia si es lesión a derechos o intereses extrapatrimoniales o si reside en las consecuencias espirituales de la lesión.
21– Respecto del reclamo formulado por la esposa e hija del actor, dicho pedido se basa en la asistencia económica que el accionante les proporcionaba proveniente de su trabajo. Desde el punto de vista objetivo, el perjuicio invocado por el alimentante y los alimentados encuentra su fuente en igual causa, lo cual implica la imposibilidad de acumulación de reclamaciones con dicha finalidad indemnizatoria. La dualidad de sujetos interesados no excluye la identidad de la materia resarcible siendo inadmisible una doble reparación por igual concepto.
22– Encontrándose resarcido el damnificado directo, se hallan satisfechos los perjuicios que les corresponde a los alimentados. El art. 1078, CC, dispone que la acción indemnizatoria por daño moral sólo corresponde al damnificado directo; si éste sobrevive a la lesión contra su integridad es el único legitimado para reclamar su reparación. Esto significa que en materia de agravio moral no juegan los arts. 1077 y 1079, CC, que contemplan a los damnificados indirectos.
1) Declarar procedente el recurso de nulidad extraordinario deducido por la actora nulificando dicho fallo, por haber incurrido en la causal de falta de sustento suficiente en las constancias de la causa, prevista por el art. 18, 2º. ap., ley N° 1406. 2) Recomponer el litigio, por imperio de lo dispuesto en el art. 21 de idéntico ritual, mediante la confirmación en lo principal de lo resuelto en el decisorio de primera instancia de fs. 1137/1148vta., en cuanto hace lugar a la demanda promovida por M. A. L., y condena al Dr. G. E. Z., Clínica Pasteur SA y Juncal Compañía de Seguros SA a abonar al actor la suma de $240 mil con más los intereses a la tasa promedio activa pasiva que aplica el Banco Provincia del Neuquén desde la fecha del siniestro hasta su efectivo pago. 3) Imponer las costas en todas las instancias a los accionados en su condición de vencidos (arts. 68, CPC y 12, ley 1406), con excepción de las devengadas por la acción que entablara la esposa y la hija del Sr. L., las que serán soportadas en el orden causado (arts. 68, 2º. apartado, CPC y 12 del rito). 4) y 5) [Omissis].
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ACUERDO N°23. En la ciudad de Neuquén, Capital de la Provincia del mismo nombre, a los doce días de mayo de dos mil seis, se reúne en Acuerdo el Tribunal Superior de Justicia, con la Presidencia de su titular doctor Eduardo F. Cia, integrado por los señores vocales doctores Ricardo T. Kohon, Jorge O. Sommariva, Roberto O. Fernández, Alejandro T. Gavernet como vocal subrogante y con la intervención de la titular de la Secretaría Civil de Recursos Extraordinarios doctora María Teresa Giménez de Caillet-Bois, para dictar Sentencia definitiva en los autos caratulados: “L. M. A. c/ Clínica Pasteur SA y Otro s/ Daños y Perjuicios” (Expte. N° 455 – año 2002), del Registro de la mencionada Secretaría de dicho Tribunal. ANTECEDENTES: A fs. 1250/1297vta., el actor interpone recursos de Inaplicabilidad de Ley y Nulidad Extraordinario, y a fs. 1299/1317 los codemandados, Dr. G. Z. y Clínica Pasteur SA, deducen recurso de Inaplicabilidad de Ley, todos contra la sentencia dictada por la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería de esta Ciudad -Sala II-, obrante a fs. 1220/1234vta., la que modifica parcialmente el decisorio de Primera Instancia (fs. 1137/1148vta.) reduciendo el monto de condena que deberán abonar los accionados, a la suma de $24.474, y asimismo, parcialmente la imposición de costas. Mediante Resolución Interlocutoria N° 69/03 (fs.1352/1356) se declara admisible el recurso de Inaplicabilidad de Ley deducido por el actor, en base a los incisos a) y b) del art. 15, Ley l.406 y el de Nulidad Extraordinario, por las causales previstas en el art. 18 de idéntico ritual. De igual forma es admitido el recurso de Inaplicabilidad de Ley interpuesto por los codemandados, por la causal establecida en el art. 15, inc. c, del ritual. A fs. 1359 se notifica al Señor Fiscal ante el Cuerpo de la Resolución Interlocutoria Nº 69/03 y a fs. 1382/vta. toma intervención el Sr. Defensor subrogante del TSJ. Firme la providencia de autos, se encuentra la presente causa en estado de dictar sentencia, por lo que este Tribunal resolvió plantear y votar las siguientes: CUESTIONES: 1) ¿Resulta procedente el Recurso de Nulidad Extraordinario deducido? 2) En caso negativo, ¿es procedente el Recurso de Inaplicabilidad de Ley incoado? Y en la hipótesis afirmativa, ¿qué pronunciamiento corresponde dictar? 3) Costas. A las cuestiones planteadas, el Dr. Jorge O. Sommariva dijo: 1) Previo al tratamiento de los recursos impetrados, resulta necesario efectuar un relato de lo acontecido en autos, a fin de lograr una mejor comprensión de la materia sometida a decisión de este Cuerpo. 2) Que a fs. 7/17, 26/40vta., y 44 se presenta la Sra. S. M. V. en su carácter de curadora del actor, por medio de apoderado e inicia demanda contra la Clínica Pasteur SA, el Dr. G. Z. y la Dra. S. S. Relata que el 29/6/97, al Sr. L. le dolía la garganta y el cuerpo, motivo por el cual al día siguiente, el Dr. Lito Vicius lo atiende, le diagnostica resfrío y le prescribe reposo con antiinflamatorios. El 1º de julio -dice- sus síntomas se agravan, padece debilidad muscular en los cuatro miembros, no podía pararse solo, tenía dificultades para respirar y deglutir. Por ello, se lo interna en la Clínica Pasteur, en terapia intensiva. Ingresa con el diagnóstico presuntivo de Insuficiencia Respiratoria Aguda por Síndrome de Guillain Barré, el que luego de efectuadas las prácticas médicas, es confirmado. Señala que, a más de dos semanas del ingreso del actor a la Unidad de Terapia Intensiva, se produce un hecho anómalo que interrumpe y modifica el curso natural de la afección, sufriendo durante la madrugada del 15/7/97 una extubación accidental, con dificultosa reintubación, por lo cual el Dr. Z. -Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva- plantea traqueotomía, sin que ello se efectúe en un plazo perentorio. El 17 de julio se extuba nuevamente en forma accidental. La reintubación se practica con dificultad por la presencia de edema glótico y a partir de allí, se desencadena una serie de sucesos. Recién entonces, se procede a realizar la traqueotomía, al cumplir 16 días de Asistencia Respiratoria Mecánica. Sostiene que el proceso clínico continúa sin mejoría, y que L. presenta al 23/10/97 un estado vegetativo persistente. Señala que el actor permanece en internación domiciliaria, con visitas de kinesiólogo y médico, con asistencia alimentaria enteral por gastrostomía, siendo incuestionable que las características clínicas de la afección, admiten como diagnóstico el de Encefalopatía Anóxica, es decir, un grave cuadro neurológico, esencialmente tipificado por una estado de coma profundo -pérdida de la conciencia, vigilancia y estado de alerta para consigo mismo y el mundo circundante, conservando las funciones vitales inconscientes (respiración, circulación y diuresis). Refiere que el estado actual de vida vegetativa se debe a las extubaciones endotraqueales, por no haber realizado la traqueotomía que correspondía, conducta omisiva que atribuye a los demandados. Como consecuencia de la vinculación contractual entre el paciente y la Clínica Pasteur SA -dice- pesa sobre ésta la obligación o deber de seguridad, cuya violación por la mala praxis médica apareja la de reparar los perjuicios causados. Reclama en concepto de daño físico la suma de $… y/o lo que en más o en menos surja de la prueba, por daño económico $… y por daño moral la suma de $…, todos ellos más intereses desde julio de 1997. En virtud de la acumulación de procesos ordenada a fs. 882vta., para el dictado de una única decisión en ambas causas, a fs. 809/821 y ampliatorio de fs. 827/830vta., obra glosada demanda iniciada por la Sra. S. M. V. y su hija L. B. L.. Reiteran los hechos expuestos por Lagos en su demanda y reclaman indemnización en concepto de Daño Moral y Daño material. 3) A fs.55/62 comparece la demandada Clínica Pasteur SA Niega los hechos, adhiere de manera general a la contestación del Dr. G. Z., niega la culpa de los médicos del establecimiento que asistieron a L., y la causalidad entre el accionar médico y su estado actual, las lesiones que se pretenden, como los daños, rubros y montos reclamados. Cita en garantía a Juncal Compañía de Seguros SA. Ofrece prueba. A fs.81/130 comparece el demandado Z.. Niega los hechos, y afirma que L. sufrió el Síndrome de Guillian Barré en su variante fulminante, parálisis ascendente tipo Landry en su máxima expresión. Afirma que la complejidad del caso no permite reducirlo a la simpleza de una causa exclusiva y excluyente y menos aún que esa fuente sea generadora de culpa galénica. Niega que exista relación de causalidad entre la no realización de la traqueotomía y el estado actual del actor, y sostiene que actuó conforme lo indican los criterios médicos aceptados universalmente. A fs. 182/187, la codemandada S.d.C.S. solicita el rechazo de la demanda con costas. Adhiere al escrito de contestación efectuado por el Dr. Z.. Niega los hechos, sostiene que no estaba autorizada para realizar una traqueotomía ni ninguna intervención quirúrgica programada, por lo cual no se configura un obrar culposo, o conducta negligente o imprudente de su parte. A fs. 222/234 contesta la citada en garantía. Solicita el rechazo de la demanda, niega los hechos, adhiere a la contestación de los codemandados Dr. G. Z. y Clínica Pasteur SA. Y a fs. 893/895, la misma compañía se presenta por el Dr. G. Z. y por la Clínica Pasteur SA a contestar la acción interpuesta por la Sra. V. y su hija. Reconoce que los codemandados tienen contratados seguros que cubren los riesgos por responsabilidad civil por mala praxis, instrumentados por pólizas N° 202.898 y N° 202.251 e indica sus límites. 4) Que a fs. 1137/1148vta., el A-quo dicta sentencia acogiendo parcialmente la demanda. Concluye diciendo que se mantuvo un factor de riesgo -intubación endotraqueal- y no se cambió a tiempo por otro procedimiento –traqueotomía- que lo hubiera atenuado o desplazado totalmente, y que allí se ubica el actuar negligente del jefe de servicio, Dr. Z., que si bien se prefiguró el peligro, no actuó con la premura que la ciencia médica le indicaba. Determina la suma indemnizatoria por pérdida de chance en la cantidad de $140.000, con más los intereses a la tasa promedio activa pasiva que aplica el Banco oficial desde julio de 1997 hasta su efectivo pago. Fija la indemnización por daño moral en $100.000, con más los intereses a igual tasa y lapso que el fijado para daño material. Luego rechaza el reclamo acumulado de la esposa y de la hija de la víctima, damnificadas indirectas, por haber sido efectivamente resarcido el damnificado directo, y el daño moral, en virtud del art. 1078, CC. Establece que la obligación de indemnizar recae sobre el Dr. Z., ya que como Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva es el responsable de la falta de diligencia; sobre la clínica, en razón de su obligación tácita de seguridad; y la compañía aseguradora responde en la medida y con los alcances establecidos en los arts. 118, 119 y cc., Ley de Seguros. Con costas a los demandados vencidos. En cuanto a la Dra. S., por su carácter de médico residente, considera que no estaba bajo su responsabilidad tomar la decisión de traqueotomizar al paciente, por cuanto dependía funcional y científicamente de su superior inmediato y de igual forma, respecto del episodio de reintubación en que intervino. En relación a las costas por la demanda iniciada por la Sra. V. e hija, en virtud de su desestimación total las impone a la actora vencida (art. 68, CPC). 5) Que este decisorio es apelado tanto por la accionante, como por la demandada y la citada en garantía, quienes expresan agravios a 1173/1185vta. y 1186/1200, respectivamente. 6) Que a fs.1220/1233vta. y su ampliatoria de fs.1234, la Cámara de Apelaciones rechaza el recurso incoado por la actora. Modifica parcialmente la sentencia de primera instancia en cuanto al monto de condena, el que reduce a la suma de $24.474, con más los intereses fijados en la sentencia de grado -tasa mixta- hasta la entrada en vigencia de la Ley 25.561 y desde entonces y hasta el efectivo pago, según la tasa activa que cobra el Banco de la Provincia de Neuquén. Ello por cuanto el Ad-quem considera que la omisión del accionado sólo influye en un 5% en la incidencia causal. Las costas de primera instancia se imponen a los demandados y las de Alzada en el orden causado, en atención al resultado del recurso. Con relación a las pertenecientes a la demanda iniciada por la esposa e hija del actor y las generadas por el rechazo de la acción en contra de la Dra. S., las impone en el orden causado. 7) Ingresando al análisis de las cuestiones sometidas a consideración, merece liminarmente señalarse que, habiéndose cuestionado el pronunciamiento dictado por la Cámara de Apelaciones local mediante ambos carriles casatorios previstos por la ley ritual, habrá de comenzarse por la premisa básica insoslayable, cual es determinar la validez de la sentencia, puesto que si surgiera la ausencia de dicha condición sine qua non, la consideración y tratamiento del recurso de Inaplicabilidad de la Ley carecería en absoluto de sustento cierto (cfr. Ac. 108/94, 117/95, 11/98, 04/03 y 29/03). 8) Que circunscrito el marco dentro del cual ha de transcurrir el análisis, corresponde señalar que el remedio intentado ha recibido consagración legislativa en el ámbito local, en el art. 18, Ley 1.406, el que declara la procedencia del recurso de Nulidad Extraordinario cuando la sentencia no tuviera sustento suficiente en las constancias de la causa. El actor denuncia que la sentencia de Alzada fue dictada sin tener a la vista instrumental trascendente para el proceso, referida a informes médicos e historia clínica del accionante. 9) Que examinados los presentes, resulta acreditado que al tiempo del dictado de la sentencia -29/8/02- la documentación reservada se encontraba en el juzgado de origen (ver notas actuariales de fs. 1164 y 1325), en consecuencia, la decisión de la Alzada incurre en omisión de análisis de prueba decisiva en el caso, Historia Clínica Pasteur (Documental “A”, “B”, “C” y “D”), Historia Clínica del Policlínico ADOS (Documental “E”), Expte 2408-192493/4 Instituto de Seguridad Social del Neuquén s/ situación Af. L.,M.A. (Z117-0065), Resumen de Historia Clínica de fechas 10/9/97, 6/10/97, 23/10/97, Informe de Enfermería, recibos de haberes del actor. Se trata de prueba de valor sustancial, ya que cuando se discute la responsabilidad del médico, la instrumentación de las distintas secuencias en el tratamiento del paciente es fundamental para juzgar la responsabilidad por los daños producidos. Allí se registra el diagnóstico y sus derivaciones, análisis, estudios, interconsultas con especialistas, registro del tratamiento, de las dolencias y progresos o retrocesos que experimenta la salud del paciente, datos de suma importancia pues delimitan la metodología del tratamiento y sus consecuencias terapéuticas. La valoración de las constancias de la historia clínica resulta conducente para la decisión de la causa. Sin olvidar que el peritaje médico legal contiene remisiones a la historia clínica y a las instrumentales del centro asistencial. Conforme ya se expidiera este Tribunal en otros precedentes, la causal de falta de sustento en las constancias de la causa es abarcativa del supuesto de prescindencia de prueba decisiva, derivando ello en una deficiencia en el fundamento de hecho en el que se sustenta la resolución, por cuanto implica directamente prescindir de la valoración de pruebas y hechos que son conducentes para su adecuada composición (cfr. Acuerdos Nº 36/97, 7/01, 4/03, entre otros). 10) Que la sentencia de la Alzada, al omitir la consideración de la prueba referida, en palabras de la Corte Suprema incurre en arbitrariedad, viola la exigencia que las sentencias sean fundadas y constituyan una derivación razonada del derecho vigente con aplicación a las concretas circunstancias comprobadas de la causa (CSJN Fallos: 311:948; 324:1445; 325:2183), pues
