MALA PRAXIS

Perforación uterina. Realización de histerectomía por abundante sangrado. RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO. Pautas de juzgamiento. Obligación de medios. CULPA. Arts. 512 y 902, CC. PRUEBA. Técnica quirúrgica correcta. Utilización de instrumental adecuado. Inexistencia de impericia o error profesional. No configuración de la responsabilidad. Improcedencia de la demanda 1- En autos, la actora dirige su pretensión resarcitoria en contra de los demandados por los daños causados a su persona, como consecuencia de la histerectomía que se le practicó. Al respecto, cabe señalar que en supuestos como el presente resulta fundamental la prueba de la culpa o negligencia del profesional interviniente.

2- El galeno podrá eximirse, acreditando la culpa de la víctima, la de un tercero por quien no debe responder o el caso fortuito (art. 514, CC), y en especial la falta de culpa, esto es, que de su parte no hubo desidia alguna en la realización de la operación. Esta afirmación no debe entenderse en el sentido de que los profesionales que asistieron a la accionante garantizaron el éxito de este quehacer médico. Se trata de la culpa común que dimana de los arts. 512, 902 y 909, CC.

3- La culpa consiste en un defecto de conducta, en una omisión de las diligencias necesarias ya sea para prevenir o para evitar un menoscabo. La doctrina Judicial ha expuesto “igualmente es una máxima reiterada para toda culpa profesional, que ésta surge cuando el proceder pertinente desplegado en el caso, desborda el ámbito de lo opinable: la culpa comienza cuando termina la discusión científica, y no todo error suscita un reproche profesional, en los términos de los arts. 512 y 902, CC”.

4- La actividad médica compromete una obligación de medios y no de resultados (art. 20, ley 17.312). La medicina es un arte de naturaleza conjetural. Para que la responsabilidad profesional sea imputable al médico interviniente, no resulta necesario que en su actuación exista culpa grave, bastando solamente que se muestre que la culpa existe y que media relación de causalidad entre tal conducta y el daño producido. La prueba de la culpa en la actuación del médico recae sobre el presunto damnificado; por tratarse de meros hechos, todas las pruebas resultan admisibles, incluso la de presunciones.

5- En la especie, los agravios de la actora resultan improcedentes, tan pronto se repare en el escrito de contestación de la demanda y en la historia clínica de la accionante. Tal como lo puso de resalto el perito oficial interviniente, se efectuaron los estudios médicos de rutina para la intervención que se le iba a practicar a la actora. Se pidió un prequirúrgico completo, internación, acto quirúrgico en quirófano bajo anestesia y utilización del instrumental idóneo para el caso. Además, de las constancias de autos surgen todas las previsiones que se tomaron antes, durante y después de la intervención quirúrgica en atención a que la médica conocía perfectamente los antecedentes clínicos de su paciente.

6- De la prueba ofrecida y diligenciada en la especie no surge nada que indique que la técnica terapéutica efectuada durante la operación quirúrgica fuera insuficiente, innecesaria o contraria al arte de curar, como tampoco que hubiere existido otra técnica mediante la cual se hubiera evitado el sangrado abundante que sufrió la actora. La dilatación fue la correcta, el instrumental el adecuado y la médica conocía que la actora padecía de “útero en retroversoflexión máxima…”.

7- De los informes periciales surge que no existió error, que la técnica quirúrgica utilizada fue la correcta y que la médica no incurrió en una conducta antijurídica. Los peritos sostienen que lo acontecido es un resultado factible en la especialidad que profesan y agregan: “No constituye impericia ni error profesional grosero. Es un procedimiento que se realiza a ciegas, que tiene factores que lo hacen más riesgoso, como en este caso las cesáreas previas, la mola anterior, el útero en retroflexión… le puede pasar al más experto y mejor entrenado. No existe ginecólogo experto que no haya tenido perforaciones uterinas”.

8- No puede perderse de vista que se demandó por los daños causados por una histerectomía y que de haberse podido ver a través de la laparotomía exploradora practicada cuál era la causa del sangrado, se hubiera podido suturar sin llegar a la práctica mencionada. En efecto, conforme lo trascripto por el perito oficial, al practicársele la laparotomía exploradora a la actora, se observó un útero congestivo, no se observaron perforaciones ni laceraciones del útero, no se observó sangre en cavidad, pero a su vez se dejó sentado que la paciente continúa con abundante pérdida por vagina.

9- El médico tiene la obligación de poner al servicio del paciente todos sus conocimientos científicos y brindar la asistencia profesional que la enfermedad requiere y que la responsabilidad médica es conocida como responsabilidad de medio, o diligencia o de atención. En autos, no puede afirmarse que la médica demandada no hubiere brindado la asistencia correspondiente. Se utilizó el método correspondiente (legrado) a los fines de evacuar los restos ovulares y el instrumental adecuado y se efectuaron todas las previsiones que correspondían para el caso, es decir, ante el sangrado se practicó la laparotomía exploradora y al no encontrarse la causa del abundante sangrado y a los fines de salvaguardar la vida de la paciente se practica la histerectomía, prácticas quirúrgicas que corresponden al cuadro que presentaba la actora, no pudiendo achacarse a la médica una mala praxis.

10- Si bien es cierto -como alega la actora- que no surge en forma indubitable que el útero en retroflexión o las reiteradas cesáreas fueran la causa de la perforación en el órgano de la actora, también lo es que tampoco surge en forma indubitable que el erróneo manipuleo del instrumental utilizado por la doctora haya sido la causa del sangrado como acusa la accionante.

C4a. CC Cba. 15/3/12. Sentencia Nº 29. Trib. de origen: Juzg. 37a. CC Cba. “S. G. O. c/ Clínica de la Concepción y otro – Ordinario – Daños y perj. - Mala praxis – Recurso de apelación – Expte. Nº 867881/36”

2a. Instancia. Córdoba, 15 de marzo de 2012

¿Es procedente el recurso de apelación?

El doctor Miguel Ángel Bustos Argañarás dijo:

Estos autos, venidos con motivo del recurso de apelación interpuesto por la parte actora en contra de la sentencia nº 345 de fecha 19/8/10, dictada por el señor Juez de Primera Instancia y 37° Nominación en lo Civil y Comercial de esta ciudad, cuya parte resolutiva dispone: “1) Rechazar la demanda iniciada por la Sra. Gloria Olga Soriano en contra de Clínica de la Concepción y Dra. Lila Stella Sosa. 2) Costas a cargo de la actora a excepción de los peritos de control que serán soportados por la parte que lo propuso...”. 1) La parte actora -por medio de apoderada-, interpone recurso de apelación, en contra de la Sentencia número trescientos cuarenta y cinco, dictada el diecinueve de agosto de dos mil diez, por el señor Juez de Primera Instancia y Trigésimo Séptima Nominación en lo Civil y Comercial, de esta Ciudad, que en su parte resolutiva reza como ha quedado expuesto. El recurso fue concedido por decreto de fecha 8/9/10, llegados a la Alzada, expresa agravios la actora, los que son contestados a fs. 460/462. Firme el decreto de autos, quedan los presentes en estado de ser resueltos. 2) La sentencia atacada contiene una correcta relación de causa que satisface las exigencias del art. 329, CPC, motivo por el que se la da por reproducida, junto a los escritos de las partes, con el fin de evitar inútiles repeticiones. 3) La actora se agravia pues sostiene que el señor Juez A quo, no ha valorado conforme la sana crítica racional los informes periciales en virtud de los cuales funda el rechazo de la demanda. Aduce que las conclusiones del sentenciante en el sentido que “la causa no fue la perforación del útero por un mal uso del instrumental, sino la especial posición en que éste se encontraba (retroflexión máxima, tres cesáreas anteriores y embarazo molar)” caen tan pronto se repare, que la médica interviniente conocía los antecedentes clínicos de su paciente, y no ha demostrado en autos, cuales fueron las previsiones que tomó para evitar las contingencias que sucedieron el acto quirúrgico. Insiste en que la histerectomía se practicó como consecuencia de la negligencia puesta de manifiesto por la Dra. Sosa durante la operación de legrado. Aduce que de los informes periciales no surge en forma indubitable que el útero en retroflexión y las cesáreas anteriores fueran las causantes de la perforación del útero. 4) Los demandados contestan el traslado de rigor, manifestando que el recurso interpuesto no debe admitirse, debiendo confirmarse la sentencia en todas sus partes, con costas a la actora. 5) Ingresando al análisis del recurso de la actora y remontándome a la sentencia dictada, me pronuncio como seguidamente se expone. En primer término y en orden al pedido de deserción realizado, habiendo leído el escrito de la recurrente se advierten agravios a la resolución atacada, de lo que se desprende que la apelante ha atacado los dictados del Iudicante, y por lo que pretende su modificación, por lo que merecen su tratamiento, desestimando así el pedido efectuado. La actora, señora Gloria Olga Soriano, inicia demanda de daños y perjuicios por mala praxis en contra de la Clínica de la Concepción y de la Dra. Lila Stella Sosa. Aduce que en virtud de un embarazo anembrionado por el que transitaba, la Dra. Sosa le indicó que debía interrumpirse el embarazo mediante una operación quirúrgica denominada legrado. Aduce que conforme las constancias de la historia clínica acompañada, surge que cuando se estaba realizando el legrado, comenzó a sangrar abundantemente. Que consultado al Dr. Domínguez se decide llevar a cabo una laparotomía exploratoria, lo que le lleva a la Dra. Sosa a efectuar una histerectomía. Explica que lo sucedido surge del informe hispatológico de la Dra. Mariana Garzón que determina “…A nivel del istmo, cara anterior, se reconoce una solución de continuidad de bordes irregulares que mide 8mm de diámetro y presenta tejido hemático adherido”…, lo que significa que en la cara anterior del istmo del útero, había un agujero y que el mismo se produjo durante la operación de legrado que había estado llevando a cabo la Dra. Sosa, lo que consecuentemente provocó el abundante sangrado que desencadenara la histerectomía, en virtud de lo cual reclama. El sentenciante rechazó la demanda luego de considerar que no existió error, que la técnica quirúrgica utilizada fue la correcta y que la Dra. Sosa no ha incurrido en una conducta antijurídica, ya sea por acción u omisión de las diligencias correspondientes a la naturaleza de su prestación asistencial realizada. En esta Sede, la recurrente fustiga el resolutorio porque afirma que el sentenciante en virtud de una valoración errónea de la prueba pericial acompañada, rechaza la demanda interpuesta. 6) En atención a la pretensión resarcitoria reclamada por la actora corresponde, en primer lugar, analizar si concurre una actuación profesional que haya producido un daño. Ha quedado claro entonces, que la actora dirige su pretensión resarcitoria en contra de los demandados, por los daños provocados a su persona, como consecuencia de la histerectomía que se le practicara. En supuestos como el que nos ocupa, resulta fundamental la prueba de la culpa o negligencia del profesional interviniente. En ese contexto el galeno podrá eximirse, acreditando la culpa de la víctima, la de un tercero por quien no debe responder o el caso fortuito (art. 514, CC), y en especial la falta de culpa, esto es, que de su parte no hubo desidia alguna en la comisión del evento dañoso. La afirmación reciente no debe entenderse en el sentido que los profesionales que asistieron a la accionante garantizaron el éxito de este quehacer médico. Se trata de la culpa común que dimana de los arts. 512, 902 y 909, CC. Así es que la culpa consiste en un defecto de conducta, en una omisión de las diligencias necesarias ya sea para prevenir o para evitar un menoscabo. La doctrina Judicial ha expuesto “igualmente es una máxima reiterada para toda culpa profesional, que ésta surge cuando el proceder pertinente desplegado en el caso, desborda el ámbito de lo opinable: la culpa comienza cuando termina la discusión científica, y no todo error suscita un reproche profesional, en los términos de los arts. 512 y 902, CC” (Conf. Zavala de González, Matilde, Doctrina Judicial, T° IV, p. 76, Cba, 2001). Lo acontecido en autos nos encuentra inmersos dentro de un tema que requiere de cierta longitud para su resolución. En efecto, la actividad médica que aquí nos ocupa compromete una obligación de medios y no de resultados (art. 20, ley 17.312), y por otro lado, la medicina es un arte de naturaleza conjetural. Para que la responsabilidad profesional sea imputable al médico interviniente, no resulta necesario que de su actuación exista culpa grave, bastando solamente que se muestre que la culpa existe, y que media relación de causalidad entre tal conducta y el daño producido. En lo que concierne a la prueba de culpa en la actuación del médico, ésta recae sobre el presunto damnificado, que por tratarse de meros hechos, todas las pruebas resultan admisibles, incluso la de presunciones. El primer agravio de la actora se desmorona, tan pronto se repare el escrito de contestación de la demanda presentada por la Dra. Sosa y la historia clínica de la actora. Veamos. Tal como lo ha puesto de resalto el perito oficial interviniente, se efectuaron los estudios médicos de rutina para la intervención que se le iba a practicar a la actora. Se pidió un prequirúrgico completo, internación, acto quirúrgico en quirófano bajo anestesia y utilización del instrumental idóneo para el caso. Por su parte, la Dra. Sosa explica paso a paso las consultas y operación practicada a la señora Soriano. En lo que respecta a la segunda internación, es decir, al día en el cual se le efectúa el legrado, se la canaliza con 500 cm3 de dextrosa + 20 UI de Syntocinón a 21 gotas por minuto. Comienza con genitorragia, pasa a quirófano para legrado. Se le efectúa un examen de tacto vaginal. Se dilata cuello con dilatadores de 3 a 9 (cada uno). Se raspa cavidad con cureta fenestrada, observándose sangrado abundante, se agrega + ocitósicos endovenosos, se continúa con legrado, extrayéndose restos membranosos que se envían a anatomía patológica. Se le efectúa examen de útero manual. Se aplican 10 unidades + de ocitosina endovenosa (útero retractor). Se realiza interconsulta con el Dr. Domínguez y se decide efectuar una laparotomía exploradora. Se comienza con la segunda etapa quirúrgica. Se efectúa incisión mediana, apertura de pared abdominal, a la semiología (examen) donde se observa útero congestivo sin perforaciones ni laceraciones de la serosa uterina. Afirma que y según la historia clínica, no se observa sangre en la cavidad peritoneal. Explica que la paciente continúa con abundante sangrado por vagina con compromiso del estado general, contando ya con vía central yugular (la vía central se realiza para estabilizar a la paciente). Relata que se decide histerectomía para solucionar hemorragia, se liga y corta pedículo superior. Al finalizar la histerectomía, se realiza examen de la pieza quirúrgica (útero) y se observa en área de cicatriz de cesárea previa (istmo) una perforación (ojal). Se cierra cúpula vaginal, se realiza control de hemostasia, peritonización, cierre de pared por planos, sutura de piel. Se deja Rubberts subaponeurótico. Se deja a la paciente en área de recuperación. Se deja constancia que el post quirúrgico evoluciona bien. Se realiza análisis durante su internación constatando hemoglobina de 9.9. Luego se le da el alta y se la sigue controlando por consultorio. Contrariamente a lo sostenido por la actora, surge de las constancias de autos, todas las previsiones que se tomaron antes, durante y después de la intervención quirúrgica en atención a que como dice la actora, la Dra. Sosa conocía perfectamente los antecedentes clínicos de su paciente. Por otro costado, no surge de la prueba ofrecida y diligenciada nada que indique que la técnica terapéutica relacionada anteriormente efectuada durante la operación quirúrgica, fuera insuficiente, innecesaria o contraria al arte de curar, como tampoco que hubiere existido otra técnica mediante la cual se hubiera evitado el sangrado abundante que sufriera la actora. La dilatación fue la correcta, el instrumental el adecuado y la médica conocía que la actora padecía de “útero en retro verso flexión máxima…”. Por el contrario, surge de los informes periciales que no existió error, que la técnica quirúrgica utilizada ha sido la correcta y que la Dra. Sosa no ha incurrido en una conducta antijurídica, como adelantara la sentenciante. Los peritos sostienen que lo acontecido es un resultado factible en la especialidad que profesan y agregan: “No constituye impericia ni error profesional grosero. Es un procedimiento que se realiza a ciegas, que tiene factores que lo hacen más riesgoso, como en este caso las cesáreas previas, la mola anterior, el útero en retroflexión… le puede pasar al más experto y mejor entrenado. No existe ginecólogo experto que no haya tenido perforaciones uterinas”. Al preguntársele al médico si constituye la perforación uterina una manifestación de impericia o error profesional, contestó que en el caso es una complicación médica quirúrgica no deseada y posible. En cuanto al lugar propicio para el abordaje a la cavidad uterina, el galeno respondió que era el indicado porque es el más delgado y menos vascularizado que el resto del órgano permitiendo la extracción fetal, con menos hemorragias. Cuando se le consultó acerca de si frente a una paciente de 37 años multigesta con retroflexión máxima, constituye la perforación uterina a nivel del istmo un riesgo previsible o, por el contrario, revela la existencia de una mala praxis médica, respondió que la perforación uterina constituyó un riesgo previsible no deseado y posible. Cabe señalar por último, que si bien es cierto que el sentenciante se refirió al Dr. Calveiro como perito de control de la actora, cuando en realidad, fue propuesto por la Dra. Sosa, en nada cambia el resultado del proceso, desde que la actora no acompañó prueba alguna capaz de confrontar lo informado por el perito oficial o de control de los demandados. 7) A más de lo dicho, no debemos perder de vista que se demandó por los daños provocados a causa de una histerectomía y que de haberse podido ver a través de la laparotomía exploradora practicada, cuál era la causa del sangrado, se hubiera podido suturar sin llegar a la práctica mencionada. En efecto, conforme lo trascripto por el perito oficial, surge de la segunda foja quirúrgica, que al practicársele la laparotomía exploradora a la señora Soriano, se observó un útero congestivo, no se observaron perforaciones ni laceraciones del útero, no se observó sangre en cavidad, pero a su vez se deja sentado que la paciente continúa con abundante pérdida por vagina. Lo indicado en la foja de la historia clínica es corroborado a través del testimonio del Dr. Domínguez, quien explica que al efectuarse la exploración se comprobó que en la parte visible del útero (cara anterior, fondo y cara posterior) no había perforación… Además, al responder una pregunta aclaratoria, dijo que no había sangrado en la cavidad uterina, ya que si hubiera habido una perforación que justificara el sangrado entonces habría alcanzado con una terapéutica conservadora (sutura de la lesión). Que la ausencia de sangrado en la cavidad uterina indicaba inexistencia de perforación en el cuerpo uterino. A esta altura vale recordar que el médico tiene la obligación de poner al servicio del paciente todos sus conocimientos científicos, y brindar la asistencia profesional que la enfermedad requiere y que la responsabilidad médica es conocida como responsabilidad de medio, o diligencia o de atención. Y en el caso de autos, no puede afirmarse que la Dra. Sosa no hubiere brindado la asistencia correspondiente. En conclusión, se utilizó el método correspondiente (legrado) a los fines de evacuar los restos ovulares, el instrumental adecuado y se efectuaron todas las previsiones que correspondían para el caso, es decir, ante el sangrado se practicó la laparotomía exploradora y al no encontrarse la causa del abundante sangrado y a los fines de salvaguardar la vida de la paciente se practica la histerectomía (fs. 358, contestación a la pregunta séptima del cuestionario de fs. 206), prácticas quirúrgicas que corresponden al cuadro que presentaba la actora, no pudiendo achacarse a la Dra. Sosa una mala praxis. 8) Por último, si bien es cierto como alega la actora que no surge en forma indubitable que el útero en retroflexión o las reiteradas cesáreas fueren la causa de la perforación en el órgano de la actora, también lo es que, tampoco surge en forma indubitable que el erróneo manipuleo del instrumental utilizado por la Dra. Sosa hubiere sido la causa del sangrado como acusa la actora. El perito oficial al contestar a la pregunta cuarta del cuestionario de fs. 144, aduce que es probable que haya sido producido por el instrumental idóneo para el legrado, y no, que no haya sido. Lo dicho hasta aquí cierra la suerte del litigio, debiendo rechazarse el recurso intentado. Voto por la negativa.

Los doctores Raúl Eduardo Fernández y Cristina Estela González de la Vega adhieren al voto emitido por el Sr. Vocal preopinante Por ello,

SE RESUELVE: 1) Rechazar el recurso de apelación interpuesto y confirmar el decisorio de Primera Instancia en todo cuanto decide. 2) Imponer las costas a cargo de la parte actora (art. 130, CPC).

Miguel Ángel Bustos Argañarás - Raúl Eduardo Fernández - Cristina Estela González de la Vega &#9632;

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