DERECHO A LA SALUD. Solicitud de reintegro de gastos por incumplimiento reiterado de cobertura. MEDICINA PREPAGA. Régimen legal. RELACIÓN DE CONSUMO. DAÑOS Y PERJUICIOS. DAÑO MORAL. Cuantificación. Rechazo de pedido de incremento. PRUEBA PERICIAL. Valoración. Falta de acreditación de relación de causalidad. DAÑO PUNITIVO. Admisión 1- No existe controversia en cuanto a que la empresa de medicina prepaga demandada es un agente de salud y que la ley 24754, vigente al tiempo de los hechos críticos, le impone la obligación de incluir en sus planes médico-asistenciales las mismas prestaciones mínimas dispuestas a cargo de las obras sociales por las leyes 23660 y 23661 (esta Sala, causas N° 8029/2009 del 27/12/12 y 7600/11 del 31/5/16). Asimismo, está obligada por la ley 24901 y, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, está comprendida en el artículo 2, ley 24240 y sus modificaciones, siendo su ámbito el de la salud humana, con lo cual toda interpretación de sus obligaciones excede la mirada contractualista tradicional.
2- Las prestaciones que brinda la demandada están destinadas a la concreción de un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 4, inciso 1, Convención Americana sobre Derechos Humanos; art. 6, inciso 1, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; art. 75, inciso 22, Constitución Nacional).
3- El informe psicológico producido en autos en relación con los actores da cuenta de secuelas de trastornos de ansiedad, de angustia y de incapacidad. Sin embargo, el dictamen fue impugnado por la parte demandada por deficiencias en cuanto al estudio de la estructura de la personalidad previa de los actores y, fundamentalmente, respecto de la imposibilidad de establecer una relación causal con los incumplimientos de la demandada. Las objeciones tienen sustento, pues la mortificación de los padres por las limitaciones y los padecimientos de los hijos son datos notorios de la realidad, a los que se suman las vicisitudes laborales del padre de familia en un momento de crisis social generalizada, todo lo cual configura un cuadro de multiplicidad de causas. En suma, corresponde confirmar la suma de $12.000 admitida en la primera instancia por daño moral.
4- En el sub lite se ha evidenciado una conducta abusiva de la empresa de medicina prepaga que motivó la necesidad de los afiliados/actores de promover dos procesos judiciales -el presente es el tercero- para obtener el reconocimiento de sus derechos. Esta conducta demuestra desaprensión por el sufrimiento que provoca la discapacidad y mala fe en el desarrollo de actividades profesionales de servicios altamente especializados frente a los usuarios/consumidores. Por ello, resulta pertinente aplicar el artículo 52 bis, ley 24240, que ha incorporado el daño punitivo como una multa civil a favor el consumidor. En ejercicio de las facultades judiciales que contempla la norma citada, el monto de este concepto debe fijarse en $ 20.000.
CNac. CC Fed., Sala I, Bs. As. 13/9/16. Causa N° 6534/09. Trib. de origen: Juzg. CC Fed. Nº 2, Bs. As. «B. F. M. c/ Galeno Argentina SA. s/ incumplim. de prest. de obra soc./ Med. Prepaga»
Buenos Aires, 13 de septiembre de 2016
La doctora María Susana Najurieta dijo:
1. La sentencia de fs. 382/386 hizo lugar parcialmente a la demanda por resarcimiento de daños con motivo de diversos y reiterados incumplimientos por parte de la demandada, Galeno Argentina SA, que fue promovida por los señores R. J. B. y A. M. K. por sí y en representación de su hijo F.M.B. En consecuencia, condenó a la empresa de medicina prepaga a abonar a los actores la suma de $31.842,27 en concepto de daño emergente, por prestaciones que no fueron satisfechas de conformidad con las órdenes judiciales, más la suma de $12.000 a favor de los progenitores de F.M.B. en concepto de resarcimiento por daño moral. Finalmente, el señor juez a quo estimó que no era procedente el reclamo de daño punitivo, habida cuenta de que no se había demostrado una conducta dolosa o maliciosa en los incumplimientos parciales de la empresa demandada. En suma, la demanda prosperó por $43.842,27, con intereses según lo dispuesto en el considerando VI, más las costas del litigio.2. Este decisorio fue apelado por la actora y por la Defensora Pública de Menores e Incapaces. El recurso de la actora, concedido, fue fundado mediante el escrito que corre a fs. 403/412. Por otro lado, el recurso del Ministerio Público de la Defensa fue concedido y fundado a fs. 413/416. Ninguno ha recibido respuesta de la demandada. 3. Trataré en primer lugar la objeción a la admisibilidad de los recursos que formuló el fiscal general ante esta Cámara. En su opinión, la sentencia apelada fue dictada estando ya vigente la Acordada de la Corte Suprema N° 16/14 que adecuó el monto fijado en el segundo párrafo del art. 242, CPCN (actual art. 243, conforme al Digesto Jurídico Argentino, Ley 26939) en el importe de $50.000, por lo tanto –concluyó– la suma fijada en la condena ($43.842,27) no alcanza el monto mínimo previsto, con lo cual sostiene que deberían declararse mal concedidos los recursos planteados. Debo señalar que esta petición es improcedente puesto que la Acordada aludida indica que «entrará en vigor a partir del día de su publicación en el Boletín Oficial para las demandas o reconvenciones que se presenten desde esa fecha». En atención a que la publicación en el B.O. tuvo lugar el día 19/5/14 y que la interposición de la demanda se produjo casi cinco años antes (27/7/09), es evidente que no corresponde declarar la inapelabilidad en cuanto al monto en los términos de la referida Acordada (esta Sala, causa N° 3920/2012 «Ortellado Luis Antonio c/ OSDE s/ Incumplim. de Prest. de Obra Soc. / Med. Prepaga.» del 21/6/16). 4. Los agravios que presenta en esta instancia la parte actora pueden ser resumidos del siguiente modo: a) la sentencia omitió ordenar el reintegro de las sumas correspondientes a la prestación psicológica devengadas en los años 2002 al 2004, monto que surge del informe pericial, que no fue impugnado por la demandada; b) los intereses de las prestaciones deben computarse desde la fecha de la intimación fehaciente remitida a Galeno SA, es decir, noviembre de 2004, ya que, como surge del expediente de acción de amparo, la empresa rechazó la presentación de las facturas; c) el resarcimiento admitido en concepto de daño moral para ambos padres ($ 12.000) es exiguo y no se condice con la prueba pericial psicológica realizada en autos; y d) en estos autos y en los amparos que le precedieron, se ha demostrado la conducta gravemente desaprensiva del agente de salud demandado, que incumplió o cumplió parcialmente sus obligaciones, obligando a los actores a recurrir a la Justicia repetidamente. Estas omisiones deben ser sancionadas de manera ejemplar y por ello reiteran su reclamo de sumar a la condena un cierto importe por daño punitivo. 5. Por su parte, la Defensora Pública Oficial insiste en la procedencia del resarcimiento por daño punitivo. Sostiene que los padres del menor J.M.B. se vieron obligados a promover dos procesos de amparo ante la persistente negativa de la accionada Galeno Argentina SA para cumplir con las prestaciones necesarias en razón de la discapacidad del joven y que su conducta resistente persistió a pesar de las decisiones judiciales contrarias. Destaca que no obstante las sentencias adversas en los procesos constitucionales en los años 2009 y 2012 –los que fueron resueltos siguiendo la postura de la Corte Suprema en el fallo «Cambiaso» del 28/8/07–, Galeno SA reiteró su posición inflexible en el escrito de contestación de demanda de los presentes actuados, negando los derechos fundados en la ley 24901 y limitando su obligación a la satisfacción del Programa Médico Obligatorio. En su recurso, la Defensora Oficial sostiene la calidad de consumidor de servicios de salud que reviste la parte actora y entiende que la situación de autos se encuentra enmarcada en las conductas que justifican la fijación por parte de los magistrados de una suma de dinero en concepto de daño punitivo, de conformidad con el art. 52 bis, ley 24240, monto que deja librado al criterio del Tribunal. 6. Considero relevante destacar que el actor es un joven nacido el 18/5/87 -cfr. copia de certificado de la acción de amparo N° 2898/05-, que padece «hipoacusia perceptiva severa a profunda bilateral. Retraso mental no especificado. Marcha disbásica. Deficiencia: Auditivo-Mental-Motor» (cfr. copia de certificado de fs. 151); junto con sus padres, está afiliado como grupo familiar a Galeno Argentina SA –en los primeros años, en forma indirecta por la relación laboral del señor Rodolfo B. y desde el año 2002, de forma directa por haberse interrumpido dicha relación–. No está discutida en esta instancia la necesidad de los cuidados especiales, que fueron detallados con precisión por el doctor Alberto Tumarkin, médico general y especialista en neurología y medicina legal, en la pericia médica producida en autos (así como en la acción de amparo N° 6033/06). Transcribiré lo esencial: «Parálisis cerebral con hipoacusia, retraso intelectual grave, con patología de base y un trastorno por déficit de atención con hiperactividad con predominio hiperactivo-impulsivo, en grado mayor al esperable para su edad y patología de base orgánica, afectando los aspectos emocionales en el grado de desestructuración de la conducta y en su fragilidad yoica» […] Conclusiones: atento la patología y cuadro clínico [de F.M.B.], a su evolución frente al tratamiento recibido y acorde a lo enunciado en las consideraciones médicas es imprescindible que el mismo recibiera y reciba las prestaciones requeridas, así como que la educación especial sea en forma prolongada y sostenida, generando su interrupción un daño irreparable». Tampoco existe controversia en cuanto a que Galeno Argentina SA es un agente de salud y que la ley 24754, vigente al tiempo de los hechos críticos, le impone la obligación de incluir en sus planes médico-asistenciales las mismas prestaciones mínimas dispuestas a cargo de las obras sociales por las leyes 23660 y 23661 (esta Sala, causas N° 8029/2009 del 27/12/12 y 7600/11 del 31/5/16). Asimismo, está obligada por la ley 24901 y, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, está comprendida en el artículo 2, ley 24240, y sus modificaciones, siendo su ámbito el de la salud humana, con lo cual toda interpretación de sus obligaciones excede la mirada contractualista tradicional (Lorenzetti R./Lima Márquez C., Contratos de servicios a los consumidores, Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 2005, p. 228). En efecto, las prestaciones que brinda la demandada están destinadas a la concreción de un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; art. 4, inciso 1, Convención Americana sobre Derechos Humanos; art. 6, inciso 1, Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; art. 75, inciso 22, Constitución Nacional). La persona humana que debe recibir los servicios médicos y asistenciales revestía la condición de menor al tiempo de la promoción de los amparos que se han detallado, lo cual incide en la aplicación del artículo 3.1. de la Convención sobre los Derechos del Niño y de las recomendaciones del Comité de los Derechos del Niño, en particular, la Observación General 9 (CRC/C/GC/9), que advierte que los principales obstáculos que enfrentan los niños con discapacidad no residen en la discapacidad en sí misma, sino en una combinación de obstáculos materiales, sociales y culturales que perturban su vida diaria y obstan a su inserción social. 7. El reclamo de daños y perjuicios deducido por los actores en este expediente comprende las erogaciones que la familia efectuó para solventar las prestaciones indispensables para el joven F.M., interrumpidas por Galeno SA, así como el reclamo de una indemnización en concepto de daño moral, más la pretensión de una indemnización ejemplar en concepto de daño punitivo. En esta instancia, la parte actora afirma que se ha omitido el reintegro de las sumas correspondientes a la prestación psicológica durante los años 2002 al 2004, que fue evaluada en $1.500 por cada año. Le asiste razón a la recurrente, puesto que el juez a quo ha incluido el pago por los años 2005 a 2008, pero no el período comprendido entre el 2002 y el 2004 (conf. pericia contable). Por lo tanto, debo admitir el presente agravio y sumar al monto de «daño emergente» otorgado en la primera instancia, la suma de $4.500 en concepto de tres años de tratamiento psicológico. Ello significa que el monto total por daño emergente quedará fijado en la suma de $36.342,27. 8. También se agravia la actora porque considera exiguo el monto admitido por compensación del daño moral de ambos progenitores. Ciertamente, el informe psicológico producido en este expediente con relación a los padres del joven F.M., da cuenta de secuelas de trastornos de ansiedad, de angustia y de incapacidad. Sin embargo, el dictamen del Dr. Napolitani fue impugnado por la parte demandada, por deficiencias en cuanto al estudio de la estructura de la personalidad previa de los progenitores y, fundamentalmente, respecto de la imposibilidad de establecer una relación causal con los incumplimientos de Galeno Argentina SA. Las objeciones tienen sustento pues la mortificación de los padres por las limitaciones y los padecimientos de los hijos son datos notorios de la realidad, a los que se suman las vicisitudes laborales del padre de familia en un momento de crisis social generalizada, todo lo cual configura un cuadro de multiplicidad de causas que ha sido ponderado por el señor juez de la primera instancia. En suma, entiendo que el agravio no puede recibir favorable acogimiento y que corresponde confirmar la suma de $12.000 admitida en la primera instancia por este concepto. 9. Debo tratar los reproches relativos al «daño punitivo». La finalidad de la admisión de una sanción de derecho privado -que no responde a los principios y garantías del derecho penal- está estrechamente asociada a la idea de prevención de ciertos daños y al desmantelamiento de los efectos de los actos ilícitos que, por su gravedad o por sus consecuencias, requieren algo más que la indemnización resarcitoria de los perjuicios causados (confr. Stiglitz Rubén S. y Pizarro Ramón D., Reformas a la Ley de Defensa del Consumidor, LL 2009-B-p. 949 y ss., especialmente p. 956). En este expediente, se ha evidenciado una conducta abusiva de Galeno Argentina SA que motivó la necesidad de los afiliados de promover dos procesos judiciales –el presente es el tercero– para obtener el reconocimiento de sus derechos. Esta conducta demuestra desaprensión por el sufrimiento que provoca la discapacidad y mala fe en el desarrollo de actividades profesionales de servicios altamente especializados frente a los usuarios/consumidores. Por ello, creo pertinente aplicar el artículo 52 bis, ley 24240, que ha incorporado el daño punitivo como una multa civil a favor el consumidor. En ejercicio de las facultades judiciales que contempla la norma citada, considero que el monto de este concepto debe fijarse en $ 20.000. 10. Con respecto a los intereses, el juez a quo ha dispuesto que correrán desde la presentación de facturas pagas a Galeno Argentina SA (considerando VI). La tasa ordenada no ha sido materia de agravio sino que la actora impugna la fecha de partida de la liquidación de intereses. En su memorial reclama que respecto de las prestaciones debidas por los años 2002 a 2004 inclusive se tome como fecha de inicio el de la intimación que corre a fs. 21 del expediente 2898/2005 (del 12/11/04), por cuanto Galeno Argentina SA había rechazado la presentación de las facturas aduciendo que no existía cobertura. Entiendo que el agravio debe ser atendido pues del dictamen pericial surge que la presentación de facturas para el reintegro se hizo recién en los primeros meses del año 2005. Por tanto, deberá discriminarse a los efectos del cálculo de intereses: por los montos reconocidos en la sentencia y pagados antes del 12/11/04, los intereses dispuestos por el a quo se liquidarán a partir del 12/11/04; por los montos abonados por los progenitores con posterioridad a esa fecha, la liquidación respetará lo ordenado por la sentencia en el considerando VI. En cuanto al resarcimiento de $12.000 por daño moral y de $20.000 por daño punitivo, se trata de reclamos pertinentes en este expediente n° 6534/2009 y, por tanto, los intereses se devengarán a partir de la audiencia de mediación (20/8/08). A partir de entonces, y hasta el efectivo pago, la tasa aplicable será la que cobra el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones habituales de descuento de documentos a treinta días, de conformidad con la jurisprudencia uniforme del fuero. (…). En cuanto a las costas, las de Alzada se impondrán a la parte demandada vencida (art. 70, primera parte, CPCN, texto según el Digesto Jurídico Argentino).
Los doctores Francisco de las Carreras y Ricardo Víctor Guarinoni adhieren al voto emitido por la Sra. Vocal preopinante.
En mérito a lo deliberado y a los términos del Acuerdo precedente, el Tribunal
RESUELVE: elevar la condena que la demandada Galeno Argentina SA deberá abonar a la parte actora, y que alcanza la suma de $68.342,27 (comprensivo de daño emergente, daño moral y daño punitivo), capital que llevará intereses en la forma que se ha indicado en el considerando 10° precedente. Las costas de Alzada se impondrán a la parte demandada vencida (art. 70, primera parte, CPCCN, texto según el Digesto Jurídico Argentino). (…)
María Susana Najurieta – Ricardo Víctor Guarinoni – Francisco de las Carreras■
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