EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

qdom Condenado drogadependiente. Tratamiento médico, psicológico y farmacológico. COBERTURA. Internación en comunidad terapéutica. Obligación de cubrir las prestaciones dispuestas para las obras sociales 1– El art. 1, ley 24455, dispone que todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23660, recipiendarias del Fondo de Redistribución de la ley 23661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias: “... b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes”. Por su parte, el art. 2 agrega que los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación mencionados en los arts. 16, 17, 18 y 19, ley 23737, deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona a la que se le aplica la medida de seguridad curativa. En estos casos, el juez de la causa deberá dirigirse a la obra social que corresponda a fin de indicarle la necesidad y condiciones del tratamiento.

2– La ley 24754 dispone que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial, las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23660, 23661 y 24455 y sus respectivas reglamentaciones.

3– Un análisis literal del art. 1, ley 24754, y del art. 1 incs. a y c, ley 24455 –de obras sociales–, permite concluir que son normas imperativas. Además, el art. 5, Pacto de San José de Costa Rica, establece que toda persona tiene derecho a que se respete su integridad personal, psíquica y moral.

4– Es incuestionable que el art. 2, ley 24455, no constituye más que una aclaración y previsión del legislador para incluir en la obligación asistencial a las personas alcanzadas por una condena penal. Linda con el absurdo pretender que la prestación esté comprendida si existe condena penal y que no lo esté si no la hay.

5– La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes, indicada en el art. 1 inc. b, ley 24455, extendida a las entidades de medicina prepaga por la ley 24754, comprende sin duda la internación en una comunidad terapéutica, máxime porque ello fue indicado por un facultativo del propio ente asistencial.

CNCiv. Sala G. 3/7/09. Expte. Nº 113869/2005. Recurso Nº 527492. Trib. de origen: Juzg. Civil Nº 73. “L, F. C. c/ A. C. H. A. / Cobro de sumas de dinero”

Buenos Aires, 3 de julio de 2009

¿Es justa la sentencia apelada?

La doctora Beatriz Areán dijo:

I. La sentencia de fs. 304/307 hizo lugar parcialmente a la demanda promovida por F. C. L, condenando a A.C.H.A. a pagarle la suma de $ 7.700, con sus intereses y las costas del juicio. Difirió la regulación de los honorarios de los profesionales intervinientes. Contra dicho pronunciamiento se alzaron el actor a fs. 308 y la demandada a fs. 312, siendo concedidos los respectivos recursos a fs. 309 y fs. 315. Esta última expresó agravios a fs. 324/326, los que merecieron la respuesta de fs. 337/339. Cuestiona que el juez a quo haya considerado que el caso no está excluido de la ley 24455. El tipo de cobertura pretendida no se halla cubierto por el plan de prestaciones obligatorias. El máximo de cobertura es de doce meses, habiendo cumplido ese plazo con exceso, ya que en el mejor de los casos el importe a pagar ascendería a $ 13.200. Se queja también porque no computa las sumas abonadas por aplicación de la medida cautelar oportunamente ordenada por la Dirección de Defensa del Consumidor de $ 17.500, así como por la imposición de costas, debido a las muchas vicisitudes que llevan a plantear dudas respecto a la normativa vigente. El actor expuso sus agravios a fs. 331/335, los que no fueron contestados. Protesta porque el sentenciante no ha dispuesto el reintegro de la totalidad de las sumas abonadas ni de los honorarios pagados a la psicóloga L. B. y porque manda aplicar la tasa pasiva de interés. II. Frente a la exigencia impuesta por el art. 265 del Código Procesal, cuando se trata del contenido de la expresión de agravios, pesa sobre el apelante el deber de resaltar, punto por punto, los errores, las omisiones y demás deficiencias que le atribuye al fallo. No basta con disentir, sino que la crítica debe ser concreta, precisa, determinada, sin vaguedades. Además, tiene que ser razonada, lo que implica que debe estar fundamentada. “Ante todo, la ley habla de "crítica". Al hacer una coordinación de las acepciones académicas y del sentido lógico jurídico referente al caso, "crítica" es el juicio impugnativo u opinión o conjunto de opiniones que se oponen a lo decidido y a sus considerandos. Luego, la ley la tipifica: "concreta y razonada". Lo concreto se dirige a lo preciso, indicado, específico, determinado (debe decirse cuál es el agravio). Lo razonado incumbe a los fundamentos, las bases, las sustentaciones (debe exponerse por qué se configura el agravio)” (cnf. CNCiv., Sala H, 4/12/04, Lexis Nº 30011227). Sin embargo, a la hora de decidir la declaración de deserción del recurso de apelación, la gravedad de las consecuencias que ello apareja impone una aplicación restrictiva. En caso de duda en cuanto a la suficiencia o insuficiencia de la expresión de agravios, debe estarse a la apertura de la instancia, apreciando con tolerancia las deficiencias, con el fin de no conculcar el derecho de defensa en juicio (cnf. Fenochietto-Arazi, Código, Astrea, 1983, T° 1, p. 840). Precisamente por ello y sólo por ello no propiciaré la aplicación de la consecuencia que impone el art. 266 del Código Procesal ante una expresión de agravios como la presentada por la demandada, que se ha limitado a suministrar algunos argumentos imprecisos acerca de errores atribuidos al sentenciante y que en realidad sólo importan la reiteración de argumentos expuestos desde la contestación de la demanda. III. Conforme surge de la causa caratulada “L., C. s/ art. 482, CC”, que tramita por ante el Juzgado Nº 8 del Fuero y que tengo a la vista, al ser comunicada la internación del hijo del actor en Ineba, el 24/8/04, la defensora de Menores e Incapaces a cargo de la Asesoría Nº 5 solicitó el urgente examen por los médicos forenses a los fines de determinar si estaba comprendido en alguno de los supuestos contemplados por la norma citada en la carátula. El dictamen de fs. 4/5 concluye en el sentido de que es un enfermo mental sin síntomas de productividad psicótica actual. Reviste la forma clínica de trastorno de la personalidad con antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas y tendencia a las descompensaciones depresivas. Debe continuar internado para su protección y adecuado tratamiento. A fs. 6 el juzgado mantuvo la internación en la Clínica Ineba y designó al curador oficial de alienados a los fines dispuestos por el art. 482, CC. El 22/9/04 le fue dada el alta por traslado. Ingresó a la Fundación Aylen para tratamiento de rehabilitación por su adicción a la cocaína y al alcohol, bajo la modalidad de internación. Lamentablemente, se desconoce el estado actual del paciente porque no se registran informes de internación desde noviembre de ese año. Dispone el art. 1, ley 24455, que todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del sistema nacional incluidas en la ley 23660, recipiendarias del fondo de redistribución de la ley 23661, deberán incorporar como prestaciones obligatorias: “... b) La cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes”. Agrega el art. 2 que los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación mencionados en los arts. 16, 17, 18 y 19, ley 23737, deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona a la que se le aplica la medida de seguridad curativa. En estos casos, el juez de la causa deberá dirigirse a la obra social que corresponda a fin de indicarle la necesidad y condiciones del tratamiento. La ley 24754 dispone que las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial, las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23660, 23661 y 24455 y sus respectivas reglamentaciones. El art. 16, ley 23737, establece que cuando el condenado por cualquier delito dependiere física o psíquicamente de estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una medida de seguridad curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y rehabilitación por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución judicial, previo dictamen de peritos que así lo aconsejen. El art. 19 dispone en sus primeros párrafos que “La medida de seguridad que comprende el tratamiento de desintoxicación y rehabilitación, prevista en los arts. 16, 17 y 18, se llevará a cabo en establecimientos adecuados que el tribunal determine de una lista de instituciones bajo conducción profesional reconocidas y evaluadas periódicamente, registradas oficialmente y con autorización de habilitación por la autoridad sanitaria nacional o provincial, la cual hará conocer mensualmente la lista actualizada al Poder Judicial y que será difundida en forma pública. El tratamiento podrá aplicársele preventivamente al procesado cuando prestare su consentimiento para ello o cuando existiere peligro de que se dañe a sí mismo o a los demás. El tratamiento estará dirigido por un equipo de técnicos y comprenderá los aspectos médicos, psiquiátricos, psicológicos, pedagógicos, criminológicos y de asistencia social, pudiendo ejecutarse en forma ambulatoria, con internación o alternativamente, según el caso”. Se ha dicho que un análisis literal del art. 1, ley 24754 –de empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga– y del art. 1 incs. a y c, ley 24455 –de obras sociales– permite concluir que ellas son normas imperativas (cnf. CNCivil, Sala C, 14/10/97, LL, 1999-A, 286). Además, el art. 5, Pacto de San José de Costa Rica, establece que toda persona tiene derecho a que se respete su integridad personal, psíquica y moral. El argumento de la demandada en el sentido de que la cobertura no está incluida en el art. 2, ley 24455, y que la ley 23737 no es aplicable al caso por no existir una condena penal, es absolutamente desechable. La ley 24455 es terminante en cuanto a que las obras sociales deberán incorporar la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes. A su vez, la ley 24754 extiende a las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga la obligación de cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistencial, las mismas "prestaciones obligatorias" dispuestas para obras sociales. Es incuestionable que el art. 2, en cuanto a que los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación mencionados en los arts. 16 a 19, ley 23737, deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona a la que se le aplica la medida de seguridad curativa, no constituye más que una aclaración y previsión del legislador para incluir en la obligación asistencial a las personas alcanzadas por una condena penal. Linda con el absurdo pretender que la prestación esté comprendida si existe condena penal y que no lo está si no la hay, por lo que el argumento debe ser desestimado de plano. Además, como bien se sostiene en la sentencia dictada por la Justicia de la Ciudad, la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes, indicada en el art. 1 inc. b, ley 24455, extendida a las entidades de medicina prepaga por la ley 24754, comprende sin duda la internación en una comunidad terapéutica, máxime porque ello fue indicado por un facultativo del propio ente asistencial. En consecuencia, en total concordancia con lo dispuesto en aquella sentencia dictada por la Sala II de la CCA y Trib. de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, considero que no asiste razón alguna a la demandada y la sentencia debe ser confirmada en este aspecto. En efecto, el 14/3/08 dicho tribunal se pronunció en los autos caratulados “A C. H. A. c/ G de la C de B A s/ otras causas con trámite directo ante la Cámara de Apelaciones”. La causa fue iniciada a raíz de la denuncia presentada por el aquí actor ante la Dirección de Defensa del Consumidor contra la A. C. H. A. por haber negado la cobertura del tratamiento de recuperación para drogadictos respecto del hijo. En su momento, la Justicia de la Ciudad dispuso una medida cautelar, ordenando cubrir y garantizar el tratamiento en la Clínica A. hasta el dictado de la sentencia definitiva. En ella se reseña la normativa aplicable al caso: la ley 24754, el art. 2, ley 24455, y los arts. 16 a 20, ley 23737, considerando que debe desestimarse la impugnación de A. C. H. A. por cuanto la cobertura para los tratamientos médicos, psicológicos y farmacológicos de las personas que dependan física o psíquicamente del uso de estupefacientes puede hallar adecuado y válido cauce mediante la internación en una comunidad terapéutica, máxime porque ello fue indicado por un facultativo del propio ente asistencial. Asimismo, no existen motivos para establecer una distinción entre tratamientos para condenados y para quienes cuentan con cobertura para aquellos tratamientos. Se confirma la decisión de primera instancia, desestimando la impugnación de la demandada, con costas. Entiendo que sobre el encuadramiento del tema existe una sentencia pasada en autoridad de cosa juzgada, aun cuando haya sido dictada en el marco de una denuncia por infracción de la ley 24240. La institución de la cosa juzgada responde al irrenunciable imperativo social que exige paz y certeza. Encuentra fundamento en la necesidad de tutelar la seguridad jurídica a los fines de dotar de estabilidad a las relaciones de derecho (cnf. Alsina, Hugo, Derecho Procesal, T° IV, p. 134). No “se funda en una ficción, sino en la necesidad imperiosa de poner fin a los pleitos, a efectos de dar certidumbre y estabilidad a los derechos en litigio, como consecuencia de la tutela del Estado ejercida por intermedio de los jueces. La trascendencia de la cosa juzgada implica, por ende, la inmutabilidad de lo decidido y está íntimamente ligada a la seguridad jurídica, representando una exigencia vital del orden público. Ella obsta a la proposición eficaz de una pretensión ya juzgada en una sentencia provista de aquella calidad” (cnf. CSJN, 2/8/04, Lexis Nº 35001225). Asegura la inmutabilidad o irrevocabilidad de las cuestiones resueltas con carácter firme en un proceso anterior, evitando el pronunciamiento de una segunda sentencia eventualmente contradictoria. Para su admisibilidad se requiere que entre la pretensión que fue objeto de juzgamiento mediante sentencia firme y la pretensión posterior, medie identidad en cuanto a los sujetos, al objeto y a la causa; aunque frente a la imposibilidad de determinar una total coincidencia entre tales elementos debe reconocerse a los jueces una suficiente dosis de arbitrio para establecer si los litigios, considerados en su conjunto, son o no idénticos, contradictorios o susceptibles de coexistir (Palacio, Lino E., Derecho Procesal Civil, 1998, Abeledo-Perrot, Lexis Nº 2509/001136). Guarda estrecha relación con las garantías constitucionales reconocidas por los arts. 17 y 18, CN, al impedir la renovación de alegaciones apoyadas en los mismos hechos que fueron objeto de un proceso anterior. En este sentido se vincula con la preclusión –como figura del Derecho Procesal– y con la prescripción –como instituto del Derecho de fondo–. Elementales razones de seguridad jurídica determinan la necesidad de garantizar que las sentencias firmes no sean impugnables, tornando por lo tanto inadmisible todo nuevo debate o pronunciamiento acerca de las cuestiones ya decididas. Se ha dicho que, si bien “un anhelo de justicia puede justificar un mecanismo procesal de organización judicial en cuya virtud las cuestiones resueltas vuelvan a ser revisadas tantas veces como parezca conveniente en procura de una decisión inobjetable por su acierto en la verdad y en el derecho, frente a ello se opone un irrenunciable imperativo social que exige paz y certeza, que responde a la institución de cosa juzgada. Ésta es el instituto jurídico que encuentra fundamento en la necesidad de tutelar la seguridad jurídica a los fines de dotar de estabilidad a las relaciones de derecho, estabilidad que es exigencia de orden público y posee jerarquía constitucional” (cnf. CNFed. Civ. Com., Sala I, 25/3/99, LL, 1999-E, 247). En síntesis, la sentencia que pasa en autoridad de cosa juzgada goza de inimpugnabilidad, inmutabilidad y coercibilidad pues es definitiva y concluyente, al ser la última palabra de la justicia, y dicha conclusión es aplicable aun en el marco de la acción de amparo (cnf. SCJ Bs As, 26/9/07, RCyS 2007, 1137). Por lo tanto, ya no puede discutirse en estos autos que la demandada está obligada a brindar al hijo del actor la prestación solicitada. Sólo resta por analizar el alcance económico que habrá de dársele. IV. El accionante se agravia porque el sentenciante ha hecho aplicación de lo establecido en el Módulo 5 de la Resolución Nº 9800/05 de la Administración de Programas Especiales, en virtud del cual queda comprendida la internación en comunidad terapéutica residencial, tomando como criterios de admisión la intoxicación crónica severa, la falta de contención familiar y no sostener actividades laborales ni educativas, hasta $ 1.100 por mes. Asiste razón al apelante en el sentido de que dicha normativa no regía a la fecha de los hechos motivo de esta litis. El art. 2, resolución 500/04, vigente por entonces, establecía que el nuevo Programa de Cobertura de Prestaciones Médico-Asistenciales, por medio del cual la Administración de Programas Especiales otorgaría apoyo financiero para el pago de las prestaciones médicas, prótesis, ortesis, medicación y material descartable que taxativamente se establecen en los Anexos III, IV, V y VI, imponía a los agentes del seguro de salud requerir apoyo financiero, no existiendo constancia alguna de que la demandada lo haya solicitado. Está probado que el Instituto A. facturó mensualmente la suma de $ 2.300 a partir de setiembre de 2004, durante siete períodos, y hasta abril de 2005, por un total de $ 16.100. La resolución conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y la Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico aprobó el Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción, que deberá ser cumplimentado por todas las obras sociales y asociaciones de obras sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud incluidas en la ley Nº 23660 y las empresas o entidades prestadoras de servicios de medicina prepaga. El decreto Nº 580 del 12/10/95, reglamentario de la ley 24455, dispone en su art. 3º la intervención de dichos Ministerio y Secretaría en la elaboración de los programas destinados a cubrir las contingencias previstas en el art. 1º de la citada ley, los cuales han sido acordados con la Administración Nacional del Seguro de Salud para que, por su intermedio, se disponga la cobertura de todos los niveles mencionados en el programa de la obra social con las estructuras asistenciales que la Anssal financia y supervisa. La ley 24754 ha extendido esta cobertura a las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga. Conforme al Módulo B.3 (Programa residencial o en internación), éste consiste en la prestación destinada a quienes en situación de crisis socio-ambiental o personal-familiar no puedan acceder a las modalidades B.1. y B.2, así como a aquellas personas cuyo deterioro por su consumo de sustancias psicoactivas esté complicado con comportamientos que pongan en peligro al propio sujeto como a su grupo conviviente. Una indicación específica de internación en comunidad terapéutica se da en el caso de personalidades llamadas antisociales estabilizadas en el desarrollo de una conducta toxicómana (Trastorno antisocial de la personalidad. Trastornos de la personalidad del grupo B. Eje II-F60.2. DSM IV). El programa residencial abarcará las 24 horas del día, con un plan diario de actividades sistemáticas, psicoterapéuticas, socioterapéuticas y médicas. La resolución fija en cada caso los “Tiempos mínimos de prestación a fin de garantizar una cobertura mínima a los beneficiarios”. En el apartado 5 dispone que la internación en comunidad terapéutica es de tres a seis meses, considerando que se trate de una internación en crisis o de un compromiso drogadependiente grave, renovable por otros seis meses. Pues bien, al dictarse la medida cautelar por la Justicia de la Ciudad, la demandada comenzó a abonar los reintegros a razón de $ 2.300 mensuales desde abril a junio de 2005, pero no hizo lo propio con lo pagado por el aquí actor a la Fundación A., de setiembre de 2004 a abril de 2005. Como la resolución Nº 9800/05 de la Administración de Programas Especiales no regía aún a la fecha de concretarse la internación de C. L., la sentencia debe ser modificada, elevando el total a reintegrar al actor a la suma de $16.100. Queda en claro que esta suma no tiene nada que ver con lo pagado por la demandada como consecuencia de la medida cautelar, por responder a períodos distintos, tal como lo ha puesto de resalto el juez a quo . V. Se agravia también el accionante porque el magistrado le ha denegado el reintegro de los honorarios abonados a la psicóloga, licenciada B., por no haber probado que se haya visto obligado a recurrir a un profesional por fuera de la cartilla de la entidad demandada, por negativa de ésta a prestar la cobertura. Considero que el argumento del sentenciante se ajusta a las constancias de autos y el rubro no se encuentra alcanzado por los efectos de cosa juzgada de la sentencia dictada por la Justicia Contencioso-Administrativa de la Ciudad. Por ello, debe ser desestimado el agravio. VI. Finalmente, se agravia el actor porque el sentenciante ha decidido aplicar la tasa pasiva de interés, con apoyo al Plenario de la CNCivil "Vázquez, Claudia Angélica c/ Bilbao, Walter y otros s/ Daños y Perjuicios" de fecha 2/8/93, ratificado por el nuevo plenario “Alaniz, Ramona Evelia y otro c/ Transportes 123 SACI-Interno 200 s/ Daños y perjuicios” del 11/11/03. Con fechas 8 de octubre y 11 de noviembre de 2008, el pleno de este Tribunal se expidió en los autos “Samudio de Martínez, Ladislaa c/ Transportes Doscientos Setenta SA s/ Daños y perjuicios”, aprobando por mayoría dejar sin efecto la doctrina fijada en aquellos fallos plenarios y aplicar “la tasa activa cartera general (préstamos) nominal anual vencida a treinta días del Banco de la Nación Argentina, la que debe computarse desde el inicio de la mora hasta el cumplimiento de la sentencia, salvo que su aplicación en el período transcurrido hasta el dictado de dicha sentencia implique una alteración del significado económico del capital de condena que configure un enriquecimiento indebido”. En consecuencia, los intereses serán liquidados con el alcance emergente de la doctrina plenaria (art. 303, Código Procesal). VII. La demandada protesta porque le han sido impuestas las costas, a pesar de que, debido a las muchas vicisitudes existentes sobre el tema, llevan a plantear dudas respecto de la normativa vigente. No encuentro motivo alguno para apartarse del principio objetivo de la derrota, por lo que debe rechazarse el agravio. VIII. Las costas de alzada se aplican a la accionada sustancialmente vencida en lo principal (art. 68, Código Procesal). IX. Atento a que el proceso sobre internación caratulado “L, C. s/ art. 482, CC” (Expte. 76786/2004), en trámite por ante Juzgado Nº 8, no registra movimiento alguno desde noviembre de 2004, corresponderá que el juez de grado, no bien hayan sido devueltos estos autos, libre oficio a dicho juzgado, con transcripción del presente considerando, o en su caso, con remisión de copia de esta sentencia, a efectos de que la Sra. jueza a su cargo adopte las providencias necesarias para determinar el estado actual de aquella persona.

Los señores jueces de Cámara, doctores Carranza Casares y Bellucci , votaron en igual sentido por análogas razones a las expresadas en su voto por la Dra. Areán .

Por lo que resulta de la votación que instruye el acuerdo que antecede,

SE RESUELVE: I. Modificar parcialmente la sentencia apelada, elevando el monto total de la condena a la suma de $ 16.100; y estableciendo que los intereses deberán liquidarse en el modo establecido en el considerando VI; II. Confirmarla en todo lo demás que decidió y fue motivo de no atendibles agravios; III. Costas de la alzada a cargo de la demandada. IV. Hacer saber al magistrado de la instancia de grado que deberá dar cumplimiento a lo dispuesto en el Considerando IX.

Beatriz Areán – Carlos Carranza Casares – Carlos Alfredo Bellucci &#9632;

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