DERECHO A LA SALUD

SALUD REPRODUCTIVA. Fertilización asistida de alta complejidad. OBRAS SOCIALES. Obligación de cobertura (PMO). Art. 8, decreto 956/13: Reglamentación de la ley 26862. Derecho de acceso a tres tratamientos con intervalos mínimos de tres meses. Carácter de "orden público" de la norma. Disidencia. Interpretación amplia Relación de causa En autos, contra la sentencia que homologó el acuerdo de fs. 240 y vta. y estableció que los medicamentos de estimulación de la donante y la cobertura de crioconservación se encuentran a cargo del Instituto Provincial de Salud de Salta, como también contra la resolución de fs. 248 y vta. que desestimó el pedido de aclaratoria, la demandada –Instituto Provincial de Salud de Salta (IPS)– interpuso recurso de apelación. Para así decidir, la jueza a quo consideró que la intención de las partes al celebrar el acuerdo de fs. 240 y vta. era satisfacer en forma integral la materia objeto del amparo, es decir, la cobertura del ciento por ciento del tratamiento de fertilización y el pago de la suma de $ 7.500 en concepto de estudios previos de la donante. A su turno la magistrada desestimó la aclaratoria de fs. 246 y vta. –destinada a precisar el número de tratamientos que se debe reconocer a la amparista–, al entender que las partes, al acordar conforme los términos de la demanda, aceptaron que la prestadora cubriría los tratamientos que fueran necesarios hasta que la actora “quede embarazada y lleve a término tal embarazo”. Al expresar agravios, la demandada manifiesta que el art. 8 del decreto Nº 956/13 que reglamenta la ley 26862, establece que una persona podrá acceder hasta tres tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos. Señala que la señora jueza a quo debió establecer en la sentencia el número de tratamientos que se debían brindar, ya que el acta acuerdo de fs. 227 nada dice al respecto. Se agravia por la desestimación de la aclaratoria de fs. 248 y vta., al considerar que al no constar en el acuerdo el número de tratamientos que deberán reconocerse, es obligación del juez tal delimitación, así como lo viene haciendo la jurisprudencia local. La actora contesta el traslado del memorial y solicita el rechazo del recurso de apelación interpuesto, por los motivos que allí expone. A fs. 268 y vta. obra dictamen del señor fiscal ante la Corte Nº 1 en el sentido de que la apelación es procedente y a fs. 270 se llaman autos para resolver. Doctrina del fallo 1- El reconocimiento del derecho a la salud parte de concebir al hombre y a la mujer como unidad biológica, psicológica y cultural, en relación con su medio social, y esto implica proteger y garantizar el equilibrio físico, psíquico y emocional de las personas, según la Organización Mundial de la Salud. La protección que garantizan las normas y preceptos constitucionales no puede estar condicionada a la inclusión o no de los tratamientos en los programas médicos. Ello es así porque el ejercicio de los derechos constitucionales reconocidos no necesita justificación alguna, sino, por el contrario, es la restricción que se haga de ellos la que debe ser justificada. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 2- La salud reproductiva tiene una posición de privilegio en el ámbito del derecho a la salud, al haber sido considerada como “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos”. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos (...). (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 3- La atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales, y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 4- La plena operatividad de derecho a la salud reproductiva ha sido reconocida por la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso “Artavia Murillo y otros (fecundación ‘in vitro’) vs. Costa Rica” (sentencia del 28/11/12) y por el Comité de Derechos Humanos (vg. Observación General Nº 19, art. 23, La familia, 39º período de sesiones, U.N. Doc. HRI/GEN/1/Rev.7, -1990-, 171, párr. 5). En los precedentes citados se afirmó que el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales garantiza el derecho de toda persona a “gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones” (art. 15.b), reconocimiento que también aparece en el art. XIII de la Declaración Americana de Derechos Humanos, al expresar que “Toda persona tiene el derecho de (…) disfrutar de los beneficios que resulten de los progresos intelectuales y especialmente de los descubrimientos científicos”. En esa línea, según el citado Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994, párrafo 7.17; ONU A/CONF.171/13/Rev.1 (1995) “deberían proporcionarse técnicas de fecundación ‘in vitro’ de conformidad con directrices éticas y normas médicas apropiadas”. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 5- Ahora bien, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, al reconocer el carácter fundamental del derecho a la salud y su estrecha vinculación con el derecho a la vida (Fallos, 333:690, entre otros) y del cual forma parte el derecho a la salud reproductiva, establece que no son absolutos sino que deben desplegarse con arreglo a las leyes que reglamentan su ejercicio, en la forma y extensión que el Congreso, en uso de sus facultades propias, lo estime conveniente (arts. 14 y 28 de la Constitución Nacional) a fin de asegurar el bienestar general (Preámbulo), con la única condición de no ser alterados en su sustancia. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 6- En ese razonamiento, la República Argentina ha regulado el derecho a la salud reproductiva al sancionar la ley 26862, de acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción asistida, reglamentada mediante decreto Nº 956/13, la que establece quiénes se encuentran obligados a brindar la cobertura, la cantidad de tratamientos a los que una persona puede acceder y cuáles son las prácticas que se encuentran incluidas. Por otra parte, se dispuso que los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida, reguladas en el art. 8° de dicha ley, quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO). (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 7- La resolución del presente caso ha quedado reducida al alcance de la cobertura en cuanto al número de tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad que debe cubrir el Instituto Provincial de Salud de Salta. En efecto, mientras la actora sostiene que la prestadora está obligada a brindar los tratamientos que sean necesarios hasta lograr el embarazo –circunstancia avalada por la sentencia en grado–, la demandada afirma que, según la norma, su obligación se agota con la cobertura de tres intentos en total. Al respecto, el art. 8º del decreto reglamentario establece que “toda persona podrá acceder a un máximo de cuatro tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad, y hasta tres tratamientos con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos”. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 8- Cabe recordar que la primera regla de interpretación de las leyes es la búsqueda de la intención del legislador (CSJN, Fallos, 322:2321, entre otros) y la fuente por excelencia para determinar esa voluntad es la letra de la ley (cfr. Fallos, 312:1098, entre otros), la que debe aplicarse directamente si no exige esfuerzo en su hermenéutica. En tal sentido y desde el análisis gramatical, se observa que el artículo citado efectúa una distinción entre el primer supuesto, referido a las técnicas de baja complejidad, las que deben ser autorizadas en un número de cuatro intentos anuales, del segundo, atinente a las técnicas de alta complejidad, en relación al cual alude al término “hasta” tres intentos, estableciendo un intervalo mínimo de tres meses entre cada uno de ellos. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 9- La preposición “hasta” denota que se ha puesto un límite a la cantidad de tratamientos de alta complejidad autorizados, de lo que surge que, según la ley, la demandada se desobliga una vez cumplido el tercer intento. Es que si la intención del legislador hubiera sido equiparar las coberturas de baja y alta complejidad autorizando la cantidad máxima de cada una por año, lo hubiera aclarado expresamente, pues no es posible presumir la falta de previsión ni de consecuencia en la tarea del legislador.(Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 10- Cabe indicar que la previsión referente a la limitación de los tratamientos más complejos no es improvisada, pues, en resguardo de la dignidad humana, se los ha concebido dentro de un sistema donde la paciente comienza con tratamientos de menor complejidad para luego, de no haber logrado el embarazo, enfrentar los más exigentes e invasivos. A su vez, el debate parlamentario de la ley 26862 da cuenta de que el límite que impone la ley también responde a un fundamento económico-social, pues si bien se adoptó un criterio amplio para la cobertura, se insistió en la búsqueda del equilibrio entre la efectiva prestación y el adecuado financiamiento del sistema, para que la obligación generada por la norma pueda llegar a la mayor cantidad de personas que lo necesitan, más aún si se tienen en cuenta los elevados costos de este tipo de tratamientos. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 11- Con relación al caso examinado, cabe concluir que ante la existencia de una expresa previsión legal que fija en un máximo de tres la cantidad de tratamientos de alta complejidad que debe cumplir el Instituto Provincial de Salud, no corresponde considerar la versión de que las partes acordaron un límite distinto, como el hecho de alcanzar el embarazo, ya que se trata de normas de orden público (art. 10, ley 26862) que no pueden ser dejadas de lado por la voluntad de las partes. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 12- Sin perjuicio de lo expuesto, la reglamentación en análisis debe interpretarse en forma coherente y sistemática con las previsiones que sobre salud reproductiva contienen las normas y tratados internacionales. En ese sentido, la forma más razonable de compatibilizar ambos extremos consiste en brindar la posibilidad de ampliar la cantidad de tratamientos autorizados por el decreto reglamentario, en el supuesto de que no se haya producido el embarazo después del tercer intento, siempre y cuando exista una demostrada justificación médica. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 13- En definitiva y como ya fue antes decidido por esta Corte, corresponde dejar establecido que el Instituto Provincial de Salud de Salta deberá brindar la cobertura de tres tratamientos de fertilización de alta complejidad, con intervalos de tres meses como mínimo entre cada uno de ellos, y en su caso, si se requiriese nuevos tratamientos, quedarán sujetos al informe que brinden los médicos de la actora sobre la necesidad de efectuarlos y la posibilidad de un resultado favorable que los justifique, sin perjuicio de las facultades de control, auditoría o dirección que le corresponde a la obra social. En consecuencia, corresponde hacer lugar al recurso de apelación interpuesto. (Mayoría, Dres. Posadas, Samsón y Kauffman). 14- De los términos de la norma se infiere que al permitir cuatro tratamientos anuales de baja complejidad y referir seguidamente a los tres tratamientos de alta complejidad, debe entenderse que éstos también son anuales, resultando evidente que el legislador ha evitado reiteraciones, siguiendo el criterio de la no redundancia. Por el contrario, si se hubiesen querido diferenciar los supuestos, reservando la anualidad exclusivamente para las técnicas de baja complejidad, imponiendo solo tres tratamientos de alta complejidad para toda la relación, la normativa lo habría dicho expresamente, sin dejar margen de duda, pues es de toda lógica que si a continuación de una regla se impone una excepción, ésta se exprese en forma explícita. (Minoría, Dres. Catalano y Vittar). 15- Aun cuando se interpretara que se está ante una situación de duda, que no ha podido disiparse a través de la interpretación literal, resulta útil acudir a la voluntad del legislador expresada en el debate parlamentario, donde es posible advertir que los fundamentos y explicaciones que prevalecieron al sancionar la norma se inclinaron hacia el reconocimiento amplio en el acceso a las técnicas de reproducción asistida, en el entendimiento de que lo que estaba en juego era un derecho humano: el de formar una familia. (Minoría, Dres. Catalano y Vittar). 16- Los considerandos del decreto N° 956/13 ratifican esta concepción amplia consagrada por el legislador al enunciar "que el derecho humano al acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida, reconocido por la ley 26862, se funda en los derechos a la dignidad, a la libertad y a la igualdad de toda persona humana (conforme la CN y los fundamentos y principios del Derecho Internacional de los Derechos Humanos). Que la ley 26862 se fundamenta en la intención del legislador de ampliar derechos; ello, en tiempos de cambios y de más inclusión en el ámbito social y en el de la salud; en el marco de una sociedad que evoluciona, aceptando la diferencia y la diversidad cultural y, promoviendo de tal modo, una sociedad más democrática y más justa". (Minoría, Dres. Catalano y Vittar). 17- Desde esta perspectiva se advierte que la voluntad del legislador ha sido consagrar un acceso universal a los tratamientos de fertilización asistida, sin diferencias discriminatorias, que permitan a las personas hacer efectivo el derecho humano a procrear y formar una familia, cuya vigencia no podría verse amenazada por una limitación impuesta en una disposición reglamentaria. Además, una interpretación restrictiva resultaría contraria a otro de los objetivos perseguidos por el legislador que fue el de dirimir en forma concreta los conflictos entre prestadores del sistema de salud y los particulares, evitando así su judicialización. Y es que de adoptarse la tesis restrictiva, surgirían en forma inmediata nuevos interrogantes que, probablemente, tendrían que ser disipados por la vía judicial. A modo de ejemplo podrían plantearse cuestiones en torno a si los números de intentos se consideran sólo en relación con cada mujer o si lo es respecto de un núcleo familiar; o si una mujer que ha consumido los intentos legales permitidos bajo un determinado tratamiento médico podría acceder a una nueva chance con una técnica basada en tecnología que no se encontraba disponible cuando agotó sus intentos; o si la mujer que ha concebido haciendo uso de los intentos legales permitidos estaría habilitada a buscar un segundo hijo bajo las técnicas de fecundación. Ciertamente de adoptarse la tesis amplia, es decir aquella que indica que los tres tratamientos de alta complejidad son anuales, se disiparía toda incertidumbre, ofreciendo seguridad jurídica al sistema de cobertura. (Minoría, Dres. Catalano y Vittar). Resolución Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y dejar establecido que el demandado deberá otorgar la cobertura de la práctica médica solicitada en los términos acordados a fs. 240 y vta. y de conformidad con lo determinado en el considerando 4º del voto mayoritario. Costas por su orden. CJS Salta. 12/12/16. Expte. CJS 38.308/16. "M., E.J.; M., A.H. D. vs. Instituto Provincial de Salud de Salta (I.P.S.) – Amparo – Recurso de Apelación”. Dres. Guillermo Alberto Posadas, Ernesto R. Samsón, Susana Graciela Kauffman, Guillermo Alberto Catalano, Sergio Fabián Vittar, Guillermo Félix Díaz y Abel Cornejo &#9632; Salta, 12 de diciembre de 2016. Y VISTOS: Estos autos caratulados “M., E.J.; M., A.H. D. VS. INSTITUTO PROVINCIAL DE SALUD DE SALTA (I.P.S.) – AMPARO – RECURSO DE APELACIÓN” (Expte. Nº CJS 38.308/16), YCONSIDERANDO: Los Dres. Guillermo Alberto Posadas, Ernesto R. Samsón y Susana Graciela Kauffman, dijeron: 1º) Que contra la sentencia de fs. 243/245 vta. que homologó el acuerdo de fs. 240 y vta. y estableció que los medicamentos de estimulación de la donante y la cobertura de crioconservación se encuentran a cargo del Instituto Provincial de Salud de Salta, como también contra la resolución de fs. 248 y vta. que desestimó el pedido de aclaratoria, la demandada interpuso recurso de apelación a fs. 251/253. Para así decidir, la jueza “a quo” consideró que la intención de las partes al celebrar el acuerdo de fs. 240 y vta. era satisfacer en forma integral la materia objeto del amparo, es decir, la cobertura del 100 % del tratamiento de fertilización y el pago de la suma de $ 7.500 en concepto de estudios previos de la donante. A su turno la magistrada desestimó la aclaratoria de fs. 246 y vta. -destinada a precisar el número de tratamientos que se debe reconocer a la amparista-, al entender que las partes, al acordar conforme los términos de la demanda, aceptaron que la prestadora cubriría los tratamientos que fueran necesarios hasta que la actora “quede embarazada y lleve a término tal embarazo” (fs. 96). Al expresar agravios a fs. 251/253, la demandada manifiesta que el art. 8 del Decreto Nº 956/13 que reglamenta la Ley 26862 establece que una persona podrá acceder hasta tres tratamientos de reproducción médicamente asistida con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos. Señala que la señora jueza “a quo” debió establecer en la sentencia el número de tratamientos que se debían brindar, ya que el acta acuerdo de fs. 227 nada dice al respecto. Se agravia por la desestimación de la aclaratoria de fs. 248 y vta., al considerar que al no constar en el acuerdo el número de tratamientos que deberán reconocerse es obligación del juez tal delimitación, así como lo viene haciendo la jurisprudencia local. A fs. 261/262 la actora contesta el traslado del memorial y solicita el rechazo del recurso de apelación interpuesto, por los motivos que allí expone. A fs. 268 y vta. obra dictamen del señor Fiscal ante la Corte Nº 1 en el sentido de que la apelación es procedente y a fs. 270 se llaman autos para resolver. 2º) Que el reconocimiento del derecho a la salud parte de concebir al hombre y a la mujer como unidad biológica, psicológica y cultural, en relación con su medio social y esto implica proteger y garantizar el equilibrio físico, psíquico y emocional de las personas, según la Organización Mundial de la Salud. La protección que garantizan las normas y preceptos constitucionales no puede estar condicionada a la inclusión o no de los tratamientos en los programas médicos. Ello es así porque el ejercicio de los derechos constitucionales reconocidos no necesita justificación alguna, sino por el contrario, es la restricción que se haga de ellos la que debe ser justificada (esta Corte, Tomo 91:603; 125:1027; 142:771; 204:865). Es que la salud reproductiva tiene una posición de privilegio en el ámbito del derecho a la salud, al haber sido considerada como “un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos,y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos (...). La atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivos al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual (Fondo de Población de las Naciones Unidas, Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, El Cairo, F.N.U.A.P., 1995). La plena operatividad de este derecho ha sido reconocida por la Corte Interamericana de Derechos Humanos en el caso “Artavia Murillo y otros (fecundación ‘in vitro’) vs. Costa Rica” (sentencia del 28/11/12) y por el Comité de Derechos Humanos (vg. Observación General Nº 19, art. 23, La familia, 39º período de sesiones, U.N. Doc. HRI/GEN/1/Rev.7, -1990-, 171, párr. 5). Asimismo, tales antecedentes ya han sido valorados por esta Corte con anterioridad (Tomo 179:293; 180:407; 204:865). En los precedentes citados se afirmó que el Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales garantiza el derecho de toda persona a “gozar de los beneficios del progreso científico y de sus aplicaciones” (art. 15.b), reconocimiento que también aparece en el art. XIII de la Declaración Americana de Derechos Humanos, al expresar que “Toda persona tiene el derecho de (…) disfrutar de los beneficios que resulten de los progresos intelectuales y especialmente de los descubrimientos científicos”. En esa línea, según el citado Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (El Cairo, 1994, párrafo 7.17; ONU A/CONF.171/13/Rev.1 (1995) “deberían proporcionarse técnicas de fecundación ‘in vitro’ de conformidad con directrices éticas y normas médicas apropiadas” (esta Corte, Tomo 192:331; 204:865). Ahora bien, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, al reconocer el carácter fundamental del derecho a la salud y su estrecha vinculación con el derecho a la vida (Fallos, 333:690, entre otros) y del cual forma parte el derecho a la salud reproductiva, establece que no son absolutos sino que deben desplegarse con arreglo a las leyes que reglamentan su ejercicio, en la forma y extensión que el Congreso, en uso de sus facultades propias, lo estime conveniente (arts. 14 y 28 de la Constitución Nacional) a fin de asegurar el bienestar general (Preámbulo), con la única condición de no ser alterados en su sustancia (Fallos, 249:252; 257:275; 320:196; 325:11, entre otros). En ese razonamiento, la República Argentina ha regulado el derecho a la salud reproductiva al sancionar la Ley 26862, de acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción asistida, reglamentada mediante Decreto Nº 956/13, la que establece quiénes se encuentran obligados a brindar la cobertura, la cantidad de tratamientos a los que una persona puede acceder y cuáles son las prácticas que se encuentran incluidas. Por otra parte, se dispuso que los procedimientos y las técnicas de diagnóstico, medicamentos y terapias de apoyo para la reproducción médicamente asistida, reguladas en el arts. 8° de dicha ley, quedan incluidos en el Programa Médico Obligatorio (PMO). 3º) Que bajo estos reconocimientos y parámetros se examinará la cuestión aquí controvertida, la que ha quedado reducida al alcance de la cobertura en cuanto al número de tratamientos de fertilización asistida de alta complejidad que debe cubrir el Instituto Provincial de Salud de Salta. En efecto, mientras la actora sostiene que la prestadora está obligada a brindar los tratamientos que sean necesarios hasta lograr el embarazo (fs. 96) -circunstancia avalada por la sentencia en grado-, la demandada afirma que según la norma su obligación se agota con la cobertura de tres intentos en total. Al respecto, el art. 8º del decreto reglamentario establece que “toda persona podrá acceder a un máximo de cuatro tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad, y hasta tres tratamientos con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos”. Cabe recordar que la primera regla de interpretación de las leyes es la búsqueda de la intención del legislador (CSJN, Fallos, 322:2321, entre otros) y la fuente por excelencia para determinar esa voluntad es la letra de la ley (cfr. Fallos, 312:1098, entre otros), la que debe aplicarse directamente si no exige esfuerzo en su hermenéutica. En tal sentido y desde el análisis gramatical, se observa que el artículo citado efectúa una distinción entre el primer supuesto, referido a las técnicas de baja complejidad, las que deben ser autorizadas en un número de cuatro intentos anuales, del segundo, atinente a las técnicas de alta complejidad, en relación al cual alude al término “hasta” tres intentos, estableciendo un intervalo mínimo de tres meses entre cada uno de ellos (esta Corte, cfr. Tomo 204:865). La preposición “hasta” denota que se ha puesto un límite a la cantidad de tratamientos de alta complejidad autorizados, de lo que surge que, según la ley, la demandada se desobliga una vez cumplido el tercer intento. Es que si la intención del legislador hubiera sido equiparar las coberturas de baja y alta complejidad, autorizando la cantidad máxima de cada una por año, lo hubiera aclarado expresamente, pues no es posible presumir la falta de previsión ni de consecuencia en la tarea del legislador (CSJN, Fallos, 312:1614). Cabe indicar que la previsión referente a la limitación de los tratamientos más complejos no es improvisada pues, en resguardo de la dignidad humana, se los ha concebido dentro de un sistema, donde la paciente comienza con tratamientos de menor complejidad para luego, de no haber logrado el embarazo, enfrentar los más exigentes e invasivos. A su vez, el debate parlamentario de la Ley 26862 da cuenta de que el límite que impone la ley también responde a un fundamento económico social, pues si bien se adoptó un criterio amplio para la cobertura, se insistió en la búsqueda del equilibrio entre la efectiva prestación y el adecuado financiamiento del sistema, para que la obligación generada por la norma pueda llegar a la mayor cantidad de personas que lo necesitan, más aún si se tiene en cuenta los elevados costos de este tipo de tratamientos. 4º) Que en relación al caso examinado, cabe concluir que ante la existencia de una expresa previsión legal que fija en un máximo de tres la cantidad de tratamientos de alta complejidad que debe cumplir el Instituto Provincial de Salud, no corresponde considerar la versión de que las partes acordaron un límite distinto, como el hecho de alcanzar el embarazo, ya que se trata de normas de orden público (art. 10 de la Ley 26862) que no pueden ser dejadas de lado por la voluntad de las partes. Sin perjuicio de lo expuesto, la reglamentación en análisis debe interpretarse en forma coherente y sistemática con las previsiones que sobre salud reproductiva contienen las normas y tratados internacionales. En ese sentido, la forma más razonable de compatibilizar ambos extremos consiste en brindar la posibilidad de ampliar la cantidad de tratamientos autorizados por el decreto reglamentario, en el supuesto de que no se haya producido el embarazo después del tercer intento, siempre y cuando exista una demostrada justificación médica. En definitiva y como ya fue antes decidido por esta Corte, corresponde dejar establecido que el Instituto Provincial de Salud de Salta deberá brindar la cobertura de tres tratamientos de fertilización de alta complejidad, con intervalos de tres meses como mínimo entre cada uno de ellos, y en su caso, si se requiriese nuevos tratamientos, quedarán sujetos al informe que brinden los médicos de la actora sobre la necesidad de efectuarlos y la posibilidad de un resultado favorable que los justifique, sin perjuicio de las facultades de control, auditoría o dirección que le corresponde a la obra social (Tomo 204:865). 5º) Que en consecuencia, corresponde hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y dejar establecido que el demandado deberá otorgar la cobertura de la práctica solicitada en los términos acordados a fs. 240 y vta. y de conformidad a lo determinado en el considerando 4º. Costas por su orden atento la forma en que se resuelve el presente recurso. Los Dres. Guillermo Alberto Catalano y Sergio Fabián Vittar, dijeron: 1°) Que si bien compartimos los antecedentes de la causa y las ponderaciones formuladas en el voto que abre el presente acuerdo en sus considerandos 1o y 2o, disentimos de la interpretación que cabe dar a la norma del art. 8o del Decreto N° 956/13, reglamentario de la Ley 26862, conforme las siguientes razones. 2o) Que el citado art. 8o párrafo 3o del Decreto N° 956/13, establece que una persona podrá acceder a un máximo de cuatro tratamientos anuales con técnicas de reproducción médicamente asistida de baja complejidad y hasta tres tratamientos con técnicas de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres meses entre cada uno de ellos. Si bien en el precedente “Delgado” registrado en Tomo 204: 865 sostuvimos que el límite para las técnicas de alta complejidad era de tres intentos en total y, en su caso, si se requiriese más tratamientos éstos quedarían sujetos al informe que brinden los médicos sobre la necesidad de efectuarlos y la posibilidad de un resultado favorable, un nuevo examen de la cuestión nos conduce a abandonar tal criterio con sustento en las consideraciones que seguidamente exponemos. De los términos de la norma se infiere que al permitir cuatro tratamientos anuales de baja complejidad y referir seguidamente a los tres tratamientos de alta complejidad, debe entenderse que éstos también son anuales, resultando evidente que el legislador ha evitado reiteraciones, siguiendo el criterio de la no redundancia. Por el contrario, si se hubiesen querido diferenciar los supuestos, reservando la anualidad exclusivamente para las técnicas de baja complejidad, imponiendo solo tres tratamientos de alta complejidad para toda la relación, la normativa lo habría dicho expresamente, sin dejar margen de duda, pues es de toda lógica que si a continuación de una regla se impone una excepción, ésta se exprese en forma explícita. En tal sentido, resulta importante destacar que la primera regla de interpretación de las leyes es dar pleno efecto a la intención del legislador, y la primera fuente para determinar esa voluntad es la letra de la ley, cuyas palabras deben ser comprendidas en el sentido más obvio del entendimiento común, sin que quepa a los jueces sustituir al legislador sino aplicar la norma tal como éste la concibió (CSJN, Fallos, 300:700; 312:1614; esta Corte, Tomo 175:57). Pero aún cuando se interpretara que se está ante una situación de duda, que no ha podido disiparse a través de la interpretación literal, resulta útil acudir a la voluntad del legislador expresada en el debate parlamentario, donde es posible advertir que los fundamentos y explicaciones que prevalecieron al sancionar la norma se inclinaron hacia el reconocimiento amplio en el acceso a las técn

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