AMPARO DE SALUD

Solicitud de tratamiento para patología alimentaria. Necesidad y urgencia. OBRA SOCIAL. Falta de cobertura: Prestador único sin cupo. Arbitrariedad e ilegalidad manifiesta. DERECHO A LA SALUD. Procedencia del tratamiento en centro de salud que no consta en la cartilla de prestadores 1- En autos, ante el diagnóstico de salud de la amparista y la naturaleza de la dolencia que la afecta se puede deducir con meridiana claridad la necesidad y urgencia que apremiaban una inmediata intervención médica. Así, ante las manifestaciones de que el único prestador de la obra social no podía dar respuesta a su tratamiento y a la falta de soluciones concretas por parte del ente, la amparista resolvió -con apoyo de su grupo familiar- comenzar el tratamiento en otro centro médico. De lo expresado, conteste con las constancias acompañadas, se puede tener por acreditada la falta de prestación por parte de la única institución médica con convenio con AProSS. Estas circunstancias permiten juzgar y determinar como necesaria e indispensable la cobertura de AProSS del tratamiento médico y la existencia de su obligación legal de brindar dicha cobertura, aun en el caso de que el centro médico que está en la actualidad tratando a la amparista no sea prestador, ya que su única opción no pudo dar respuesta oportuna.

2- La obligación de cobertura no está circunscripta únicamente a la ley N° 9277 y sus normas reglamentarias. El tratamiento médico integral del cuadro de la amparista hace a la protección de su salud, derecho de jerarquía constitucional que surge de la esencia misma de la calidad de persona humana y su derecho a la vida, que la Constitución de la Nación y de nuestra Provincia protegen, así como también los tratados internacionales de derechos humanos con jerarquía constitucional conforme su incorporación al segundo párrafo del inciso 22 del artículo 75 de la Carta Magna Nacional (artículo 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. 5.1 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, etc.). Así, el derecho a la salud goza de una protección legal superior a la de las leyes que crean y reglamentan al AProSS, por lo que la obligación de brindar cobertura a esta especial situación médica surge del derecho constitucional a la salud de la amparista.

3- Por lo expuesto, queda manifiesta la arbitrariedad e ilegalidad de la falta de cobertura del tratamiento médico en cuestión, por lo que corresponde hacer lugar a la presente acción de amparo.

4- Atento a que el centro prestador no tiene convenio con AProSS, la cobertura deberá realizarse como reintegro de su costo mensual a la amparista o su grupo familiar, la que deberá ser efectivizada dentro de los diez (10) días hábiles de presentada, ante la mesa de entradas del ente demandado, la factura correspondiente. A los fines de la verdadera efectividad de la cobertura, ésta deberá ser realizada de la manera directa, entre AProSS y su afiliada, para lo cual la amparista deberá indicar a la demandada una cuenta bancaria, con todos sus datos, a fin de que el reintegro sea allí depositado.

C1.ª CA Cba. 25/9/18. Sentencia N° 139. "M., M.R. c/ Administración Provincial del Seguro de Salud (APROSS) - Amparo (ley 4915)"

Córdoba, 25 de septiembre de 2018

¿Es procedente la demanda de amparo interpuesta? ¿Qué pronunciamiento corresponde dictar?

La doctora Gabriela Cáceres dijo:

I. Demanda: A fs. 1/8 comparece la señorita M.R.M. e interpone acción de amparo en contra de la Administración Provincial del Seguro de Salud (AProSS) solicitando se ordene la cobertura del tratamiento médico que le fue suscripto para poder tratar la patología diagnosticada. Relata que en el mes de febrero del corriente año se le diagnosticó una patología denominada "Bulimia Nerviosa Purgativa" y que a los fines de su tratamiento necesita ser asistida por profesionales médicos especialistas en la patología alimentaria. Manifiesta que actualmente lleva adelante su tratamiento en "Fundación Centro -Prevención, Atención contra la Bulimia, Anorexia y otras Enfermedades Sociales-". Que antes de iniciar el tratamiento en la mencionada fundación, se dirigió A.I.P.P.A.A -institución prestadora de AProSS-, obteniendo una respuesta negativa a su solicitud de ingreso con fundamento en la falta de lugar de la institución. Asimismo, se le informó que a comienzos del mes de febrero del corriente año se comunicarían, lo que no aconteció ni ha ocurrido hasta la actualidad. Continúa exponiendo que, en dicho contexto, nuevamente concurrió a los efectos de se le informara qué otra institución brindaba el tratamiento indicado, ante lo que se le comunicó que era la única prestadora. Que, ante dicha situación, y sin tener respuesta favorable por parte de la demandada, decidió recurrir a "Fundación Centro". Destaca que "Fundación Centro" es una institución de reconocida trayectoria que brinda tratamientos terapéuticos integrales a enfermedades como anorexia nerviosa, bulimia y trastornos alimentarios en general. Indica que el día 15 de febrero de 2018 ingresó a la mencionada institución en la cual comenzó un tratamiento interdisciplinario, centrado en la autoayuda y en la modalidad de hospital de día. Que el modelo de tratamiento contempla un abordaje integral, donde se tienen en cuenta los aspectos psicológicos, psiquiátricos y clínicos del paciente. Resalta que en atención a las particularidades del tratamiento que brinda dicha entidad, muchos fueron los avances y mejoras en su estado de salud y en sus relaciones personales. Reitera que en dicha institución el tratamiento es integral y no solo tiende a la normalización de los patrones alimentarios sino que también busca la reinserción social y laboral y la integración paulatina al medio a través de un proyecto de vida sano y libre de adicciones. Adita que luego de numerosos reclamos verbales a la demandada a los fines de la cobertura del tratamiento y sin respuesta alguna, con fecha 22 de mayo de 2018, remitió carta documento identificada con el número "CD Nº 910038288" intimando a la cobertura del tratamiento indicado con motivo de su dolencia. Denuncia que dicha misiva fue recibida por la demandada el 28 de ese mismo mes y año y que hasta el día de la fecha no obtuvo respuesta alguna. Hace saber que el tratamiento indicado tiene un elevado costo siendo el importe de la cuota mensual el de pesos nueve mil ($9.000), suma que le resulta absolutamente imposible de continuar pagando, por lo que existe un riesgo cierto e inminente de producirse graves daños en su salud en caso de no obtener la cobertura solicitada. Repite que comenzó su tratamiento en "Fundación Centro" con motivo de la negativa de la demandada a la cobertura del tratamiento de trastornos alimentarios incorporado en el Programa Médico Obligatorio conforme el art. 15 de la ley N° 26396. Enfatiza que la mencionada fundación es la única institución que brinda la atención multidisciplinaria e integral que requiere la patología que padece. Cita jurisprudencia. Solicita como medida cautelar la continuidad del tratamiento en "Fundación Centro", ya que su interrupción implicaría un grave riesgo e inconsecuencias irreparables a su salud. Ofrece prueba documental -instrumental e informativa, formula reserva del caso federal. Solicita, en definitiva, se haga lugar a la acción entablada en los términos requeridos. II. Trámite a fs. 23, por proveído de fecha 21 de junio de 2018, se fija audiencia a los fines del artículo 58 del Código Procesal Civil y Comercial, aplicable al presente proceso en atención a la remisión dispuesta por el artículo 17° de la ley N° 4915, la que se celebra (fs. 30), y luego de un cuarto intermedio solicitado por las partes para evaluar la posibilidad de arribar a un acuerdo, se concluye debido a la falta de éxito al respecto (fs. 52). A continuación, y en ese mismo acto, se admite la presente acción, se emplaza a la demandada para que en el término de tres días conteste el informe del artículo 8 de la ley N° 4915 y se provee a la medida cautelar solicitada por la actora ordenando al AProSS "…la cobertura del tratamiento de la amparista en "Fundación Centro - Prevención, Atención contra Bulimia, Anorexia y Otras enfermedades Sociales" de conformidad a la prescripción suscripta por los médicos tratantes de la actora (fs. 14/15) Lic. en Psicología Soledad Moreno (M.P. 4643) y Dra. Ma. Pilar Aguilar (Medica Psiquiatra, M.E. 17490), durante los meses de julio y agosto del corriente año…". A fs. 63, por proveído de fecha 26 de julio de 2018, se da por decaído el derecho dejado de usar por la demandada para producir el citado informe, a pedido de la parte actora y se provee a la prueba ofrecida por la parte actora. A fs. 66/74 el letrado patrocinante de la demandada acompaña copia del trámite administrativo nota N° 325700032-018, la que solicita se incorpore a los efectos de coadyuvar al Tribunal en la búsqueda de la verdad real. A fs. 81/82 corre glosado respuesta al oficio diligenciado del Representante legal de "Fundación Centro - Prevención Atención Contra Bulimia Anorexia y Otras Enfermedades Sociales". Dictado el decreto de autos, el día 16 de agosto del corriente año (fs. 84 vta.), y una vez firme, quedan las presentes en estado de resolver. III. Análisis de la causa. 1. Que a través de esta acción, la amparista pretende la revisión judicial de legalidad de la negativa de la Administración Provincia del Seguro de Salud (AProSS) a brindar cobertura al tratamiento médico de la patología de "bulimia nerviosa purgativa" que le fue diagnosticada, en el centro médico "Fundación Centro" que no es prestador de la obra social demandada. 2. Que en primer lugar, cabe destacar, tal como se reseñó, que la demandada, al no contestar el informe que le fuera requerido (fs. 52), no ha realizado ningún tipo de manifestación al respecto, sólo puede obtenerse información sobre su voluntad administrativa, del contenido de la documentación agregada a fs. 66/74. 3. Que la situación médica fáctica en la que se funda la necesidad de cobertura médica no fue negada concretamente por la demandada; si bien en sus constancias administrativas expresa que no cuenta con "informe profesional", del contenido de sus actos no surge negativa alguna a la existencia de la enfermedad. Que, entonces, en cuanto a la patología diagnosticada a la amparista, "bulimia nerviosa purgativa", se debe estar a los términos de la demanda y de los informes médicos de fs. 14, 36 y 37, los que no fueron cuestionados. 4. Que, acreditada la existencia del cuadro de salud que requiere urgente atención médica, surge de los dichos de la demanda (fs. 1/8) que la única institución prestadora de AProSS - AIPPAA- no pudo atender el requerimiento de tratamiento, en el momento en que fue solicitado, cercano al diagnóstico de la enfermedad, por no contar con cupo para ello, lo que no fue negado por la demandada ni acreditada la situación contraria. Que ante la premura de la necesidad, la amparista comenzó su tratamiento médico en la institución "Fundación Centro - Prevención Atención contra Bulimia y Anorexia", con fecha 15 de febrero del corriente año (fs. 14), y su evolución ha sido calificada como favorable, a la fecha de los informes de fs. 14, 36 y 37, consignando expresamente la necesidad de continuidad del mismo hasta alcanzar objetivos terapéuticos establecidos (fs. 36). Que ni la idoneidad de la institución médica prestadora ni el tratamiento llevado a cabo ha(n) sido cuestionad(os) por la demandada, ni surge oposición médica concreta de sus profesionales de las actuaciones de fs. 66/74. 5. Que el único motivo que funda la negativa del ente demandado, conforme surge de la documentación acompañada (fs. 66/74), radica en que el tratamiento médico se está llevando a cabo en una institución que no es prestadora (fs. 71/72). Que, por ello, la cuestión a resolver, radica en la legitimidad de dicha negativa. 6. Que la cobertura del tratamiento médico por parte de AProSS se entiende reconocida, justamente de su respuesta (fs. 71/72), al solo consignar como fundamento de su negativa la condición de no prestador de la institución que lleva a cabo la práctica. 7. Que teniendo en cuenta los escasos antecedentes de la causa, se puede establecer que, ante el diagnóstico de salud de la amparista y la naturaleza de la dolencia que la afecta, se puede inducir con meridiana claridad la necesidad y urgencia que apremiaban, requiriendo esta situación una inmediata intervención médica. Que, atento las manifestaciones, que se tendrán por ciertas, de que el único prestador de la obra social no podía dar respuesta a su tratamiento y a la falta de soluciones concretas por parte del ente, la amparista resolvió –con apoyo de su grupo familiar– comenzar el tratamiento en otro centro médico –Fundación Centro–. Que de lo expresado, que luce razonable, conteste con las constancias acompañadas, no contradictorio, se puede tener por acreditada la falta de prestación por parte de la única institución médica con convenio con AProSS. Que todas estas circunstancias permiten juzgar como necesaria e indispensable la cobertura de AProSS al tratamiento médico, y la existencia de su obligación legal del ente demandado de brindar dicha cobertura, aun en el caso de que el centro médico que está en la actualidad tratando a la amparista no sea prestador, ya que su única opción no pudo dar respuesta oportuna. 8. Que la obligación de cobertura no está circunscripta únicamente a la ley N° 9277 y sus normas reglamentarias. Que el tratamiento médico integral del cuadro de la amparista hace a la protección de su salud, derecho de jerarquía constitucional, que surge de la esencia misma de la calidad de persona humana y su derecho a la vida, que la Constitución de la Nación y de nuestra Provincia protegen, así como también los tratados internacionales de derechos humanos con jerarquía constitucional conforme su incorporación al segundo párrafo del inciso 22 del artículo 75 de la Carta Magna Nacional (artículo 3 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, art. 5.1 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos, etc.). Que, así, el derecho a la salud goza de una protección legal superior a la de las leyes que crean y reglamentan al AProSS, por lo que la obligación de brindar cobertura a esta especial situación médica surge del derecho constitucional a la salud de la señorita M. Que, por lo expuesto, queda manifiesta la arbitrariedad e ilegalidad de la falta de cobertura del tratamiento médico en cuestión, por lo que corresponde hacer lugar a la presente acción de amparo. 9. Que, por todo ello, estima la suscripta que la medida cautelar dispuesta respecto al tratamiento en cuestión se encuentra legítimamente adoptada y por lo tanto, corresponde sea confirmada. 10. Conclusión. Que, por todo ello, existiendo un derecho constitucional a amparar, considera la suscripta que se debe confirmar lo ya dispuesto por medida cautelar, ordenar la cobertura del tratamiento médico en cuestión, hasta la consecución de sus objetivos terapéuticos (fs. 36). 11. Modo de cumplimiento. Que, atento que el centro prestador no tiene convenio con AProSS, la cobertura deberá realizarse como reintegro de su costo mensual a la amparista o su grupo familiar, la que deberá ser efectivizada dentro de los diez (10) días hábiles de presentadas ante la mesa de entradas del ente demandado, la factura correspondiente. A los fines de la verdadera efectividad de la cobertura, ésta deberá ser realizada de la manera directa, entre AProSS y su afiliada, para lo cual, la amparista deberá indicar a la demandada una cuenta bancaria, con todos sus datos, a fin de que el reintegro sea allí depositado. 12. Costas. Que, atento el principio general del artículo 130 del Código Procesal Civil y Comercial, aplicable por remisión del artículo 17° de la ley 4915 y el resultado del presente, corresponde imponer las costas a la demandada.

Los doctores Leonardo Massimino y Ángel Antonio Gutiez adhieren al voto emitido por la señora Vocal preopinante.

Por ello,

SE RESUELVE: 1. Ratificar las acciones llevadas a cabo en virtud de la medida cautelar dictada en autos y sus ampliaciones. 2. Hacer lugar a la presente acción de amparo y condenar a la Administración Provincial del Seguro de Salud (AProSS) a brindar cobertura integral al tratamiento médico para la "bulimia nerviosa purgativa", en la institución "Fundación Centro", hasta la consecución de los objetivos terapéuticos explicitados en el certificado de fs. 36. 3. Ordenar que dicha cobertura se realice por reintegro a la amparista o su grupo familiar, del valor de la prestación médica, en el término de diez (10) días hábiles de la presentación por mesa de entradas de la factura mensual correspondiente, por depósito bancario en la cuenta que oportunamente se indique. 4. Imponer las costas a la demandada (…).

Gabriela A. Cáceres– Leonardo F. Massimino– Ángel Antonio Gutiez &#9632;

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