AMPARO

OBRAS SOCIALES. DEMANDA. Condiciones de admisibilidad. Art. 1, ley 4915: Conducta ilícita de la demandada. ONUS PROBANDI. Carga procesal de la actora. Falta de acreditación de la omisión o negativa de la prestadora. Rechazo 1- En el caso y en primer orden debe considerarse que las afecciones que padece la amparista tal como se describen en su exordio inicial, su diagnóstico y su tratamiento, no han sido resistidos en modo alguno por la accionada. Antes bien, como correctamente lo resalta el juzgador en el acto sentencial, la demandada reconoce expresamente la patología que se describe en el libelo introductorio y el tratamiento que ello conlleva.

2- La parte apelante no ha efectuado embate alguno que recaiga sobre el sistema administrativo que dispone la prestadora de salud para atender las contingencias que reclama. Nada ha reprochado sobre dicho aspecto administrativo que recala en el funcionamiento interno de la accionada. De otro costado está implícitamente reconocido por la parte actora que no presentó su reclamo por las vías administrativas idóneas que dispone la accionada para canalizar las prestaciones propias del caso.

3- Es recaudo necesario para entablar la demanda que la accionada haya actuado bajo alguna de las formas que estipula el art. 1º de la ley 4915 y es carga procesal de la actora acreditar dicha conducta ilícita por parte de la demandada, aspecto éste que en modo alguno se verifica en la especie. Aun más, el propio artículo 2º del plexo normativo apuntado señala expresamente como requisitos de inadmisibilidad de la demanda lisa y llanamente cuando “…a) Existan recursos o remedios judiciales administrativos que permitan obtener la protección del derecho o garantía constitucional de que se trate”.

4- Se advierte así que aquel peldaño primigenio para instaurar la acción de que se trata, esto es, demostrar la omisión o negativa por parte de la prestadora, no ha sido acreditado en autos como el rigor procesal lo requiere.

CCC, Fam. y CA, Villa María, Cba. 15/11/16. Sentencia Nª 56. Trib. de origen: Juzg.2ª. CC y Fam Villa María, Cba. “V., D. y otros c/ Administración Provincial de Seguro de Salud (APROSS) - Amparo” Expte. Nº 344084

2ª. Instancia .

Villa María, Córdoba, 15 de noviembre de 2016

¿Es justa la resolución recurrida?

El doctor Augusto Gabriel Cammisa dijo:

Se reúnen en Audiencia Pública los señores vocales de la Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Familia y Contencioso Administrativo de la Cuarta Circunscripción Judicial, con sede en la ciudad de Villa María, Provincia de Córdoba, con motivo del recurso de apelación contra las siguientes resoluciones: a) el interpuesto a fs. 116/120 por la doctora Ana María Gandia apoderada de la demandada Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) contra el auto interlocutorio nº 46 de fecha 15 de marzo de 2011, concedido formalmente sin efecto suspensivo a fs. 121 y /121 vta; b) el interpuesto a fs. 172/174 por el apoderado de los amparistas, doctor Carlos Raúl Nayi, contra la sentencia nº 94 de fecha 17 de mayo de 2011, todas emitidas por el señor juez de Primera Instancia y Segunda Nominación en lo Civil, Comercial y Familia de la ciudad de Villa María, Provincia de Córdoba, con efecto suspensivo a fs. 175 respectivamente. Las resoluciones opugnadas en su parte resolutiva rezan: a) el Auto Interlocutorio Nº Cuarenta y Seis de fecha 15/3/2011: “Admitir la cautelar solicitada por los actores y, en su mérito, ordenar a la Administración Provincial del Seguro de Salud (APROSS) a proveer a D.V., de modo regular e ininterrumpido, el tratamiento terapéutico especificado por el médico tratante (neurológico, kinesiológico y fonoaudiológico), e igualmente la medicación específica y elementos de ortopedia, según la modalidad prescriptos por el especialista en la materia, mientras se tramite el procedimiento principal. Protocolícese, hágase saber y dése copia. Fdo.: Dr. Fernando Martín Flores. (Juez)”; b) la sentencia nº noventa y cuatro de fecha 17/5/2011: “I. Desestimar la acción de amparo promovida por R. J. V. y B. C. en nombre y representación de su hija menor de edad D. V.. II. Distribuir las costas por su orden. Protocolícese, hágase saber y dése copia. Fdo.: Dr. Fernando Martín Flores. Juez”. I. Preliminar. 1) Que, el recurso de apelación interpuesto por la Dra. Ana María Gandia, en su carácter de apoderada de la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) de fs. 116 fue deducido en tiempo propio, conforme surge de la fecha de diligenciamiento de la cédula de notificación glosada a fs. 109 (18/3/2011), y de la fecha del cargo inserto en el escrito recursivo (fs. 116: 23/3/2011), siendo concedido formalmente sin efecto suspensivo. 2) Que, el recurso de apelación interpuesto por el Dr. Carlos R Nayi, en nombre y representación de los amparistas R.J.V. y B.C., también luce tempestivo, atento haberse notificado mediante retiro del expediente con fecha 23 de mayo de 2011 (cfr. certificado de fecha 26/5/2011: fs. 175), siendo concedido formalmente por el señor juez de primer grado, con efecto suspensivo. El quejoso expresó sus quejas, que fueron contestadas por la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross). El auto interlocutorio opugnado y la sentencia atacada resultan recurribles por la vía intentada, de conformidad con lo dispuesto en los arts. 361 inciso 1º y 2°, 366 y concordantes del Código Procesal Civil y Comercial Ley 8465 y sus modificatorias (en adelante CPC), respectivamente. Contestó el traslado la Sra. asesora letrada de Segundo Turno por la participación asumida como representante del Ministerio Pupilar (cfr. fs. 185). A fs. 208, se dictó el decreto de “autos a estudio”. A fs. 210 compareció la doctora María del Carmen Piccione, apoderada de la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) y manifestó que atento a que la apelación de la medida cautelar oportunamente dispuesta carece de objeto y razón de ser pues el dictado de la sentencia favorable a su representada ha tornado abstracto el planteo de la impugnación cautelar, previo a que pasen los autos a resolver se corra vista de lo manifestado al amparista y se resuelvan ambas cuestiones de manera conjunta. A fs. 216 evacuó la vista conferida el doctor Carlos Raúl Nayi, apoderado de los amparistas, expresando su conformidad a lo solicitado por la demandada. Habiendo quedado firme el decreto a “Autos a estudio”, se suspendieron sus efectos. Reanudados los efectos del referido decreto, firme y consentida la nueva integración del tribunal de acuerdo con el certificado emitido por Secretaría, ha quedado la causa en estado de resolver. I. Relación de la causa. La sentencia apelada contiene una relación de causa que satisface las exigencias del art. 329 del CPC, por lo que efectúo remisión a ella a efectos de abreviar. II. Expresión de agravios de fs. 188/190 vta. Principió su queja el doctor Carlos Raúl Nayi, en nombre y representación de los amparistas transcribiendo un pasaje del decisorio cuestionado y manifestando que “... resulta absolutamente desproporcionado e injusto que se les impute a los progenitores una inactividad al no haber realizado “empadronamiento” de la niña, siendo a que a fs. 12 de autos luce agregada copia de “Formulario de Empadronamiento Pacientes Crónicos”, de fecha 12 de noviembre de 2010 suscripto por la Dra. Amanda Fillippi, médica generalista, y por la Sra. C.. … (fs. 189). A continuación refirió que la Obra Social se encontraba en conocimiento absoluto de la problemática de la niña desde fines del año 2009 y de cuál era el tratamiento a seguir, toda vez que en numerosas oportunidades los amparistas llevaron a cabo gestiones personales en la Delegación de Villa María tendientes a obtener la cobertura correspondiente y lograr el reintegro de las sumas efectivamente abonadas presentando oportunamente las constancias médicas y los comprobantes de gastos. Dijo que ante la falta de respuesta de esta delegación, remitieron a la Casa Central de Apross en la ciudad de Córdoba la totalidad de los certificados, estudios e indicaciones médicas y los comprobantes de gastos solicitando la cobertura pretendida, situación que no puede ser desconocida por la Obra Social “… cuando ha venido brindando, aunque de manera extemporánea y parcial, cobertura a ciertas prestaciones…”. Afirmó –en otro párrafo– que frente a nuevas indicaciones médicas y la urgencia del caso, los progenitores solicitaron con fecha 11 de enero de 2011 cobertura para el tratamiento de su hija adjuntando nuevamente la totalidad de la documentación sin obtener respuesta de parte de la Obra Social demandada. Expresó que el juez de primera instancia ha desestimado la presente partiendo de premisas falsas tales como que la Apross no obró con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta pese a que no brindó, en tiempo y en forma, la cobertura debida, supeditando el cumplimiento de esa obligación a la realización de trámites formales desconociendo los realizados por los amparistas. Agregó que el a quo dio por acreditada la cobertura de la Obra Social por la simple manifestación de su apoderada, la que debería ser tomada como allanamiento a la pretensión de los amparistas, en razón de que existen pruebas documentales obrantes en autos que demuestran el incumplimiento de la demandada hasta la presentación de la demanda. Previa reserva del caso federal, reclama –en definitiva– se haga lugar al recurso interpuesto (fs. 190 vta.). III. Contestación de los agravios. Los agravios de los amparistas fueron contestados por la letrada apoderada de la demandada pidiendo el rechazo del recurso, con costas. Allí se expone a modo de reseña que: a) el escrito presentado por el apoderado de los amparistas para fundar su recurso de apelación no constituye en modo alguno una expresión de agravios; b) en orden a la queja de que el primer juez refiere a la falta de realización de trámites para acceder a la cobertura y el recurrente manifiesta que los ha efectuado, insistió en que no ha podido demostrar la existencia de negativa arbitraria por parte de la demandada. En este orden de ideas manifestó que “… la amparista presentó un nota general solicitando cobertura, siendo que todo lo reclamado tenía trámite cobertura conforme al trámite específico a efectuarse. …” (fs. 201 vta.); c) Los afiliados con problemas de discapacidad gozan de cobertura al 100% (salvo algunos medicamentos) a través del SAID, por lo que carece de fundamento el recurso interpuesto porque no existen razones para pretender un pronunciamiento judicial que declare una cobertura que existe y no se negó, incluso surge de la ficha de consumo que la afiliada D. V. accede a ella; d) por último reclama se declare desierto el recurso de apelación interpuesto, subsidiariamente rechace el recurso por ausencia de agravios, todo con costas a cargo de los recurrentes. IV. Contestación de los agravios del Ministerio Pupilar. La representante del Ministerio Pupilar entiende que “… sin perjuicio de los elementos y valoraciones efectuadas por las partes durante la sustanciación del proceso (…) el interés de la niña D. V. se encuentra debidamente resguardado, atento que los módulos asistenciales que precise su estado de salud se encuentran debidamente contemplados y cubiertos por la Apross con el solo recaudo de que los padres de la niña cumplimenten los extremos administrativos previstos para su otorgamiento”. V. Consideraciones y tratamiento de los agravios. La solución del caso. 1) En primer orden debe considerarse que las afecciones que padece la amparista tal como se describen en su exordio inicial, su diagnóstico y su tratamiento, no han sido resistidos en modo alguno por la accionada. Antes bien, como correctamente lo resalta el juzgador en el acto sentencial, la demandada reconoce expresamente la patología que se describe en el libelo introductorio y el tratamiento que ello conlleva. 2) Excluida así esta primera cuestión, el embate que ensaya la recurrente finca en la falta de respuesta por parte de la prestadora de los servicios de salud, considerando a tal fin desajustado el razonamiento del a quo según el cual la paciente por medio de sus representantes legales no realizó el trámite administrativo pertinente a fin de acceder a la cobertura que requiere el caso, y de esta forma no advirtió el sentenciante conducta omisiva alguna por parte de la accionada que merezca reproche, lo que a la postre resultó dirimente a la hora de resolver el rechazo al exordio inicial. En primer orden, la parte apelante no ha efectuado embate alguno que recaiga sobre el sistema administrativo que dispone la prestadora de salud para atender las contingencias que reclama. Nada ha reprochado sobre dicho aspecto administrativo que recala en el funcionamiento interno de la accionada. De otro costado, está implícitamente reconocido por la parte actora que no presentó su reclamo por las vías administrativas idóneas que dispone la accionada para canalizar las prestaciones propias del caso. En segundo lugar, de la profusa documental aportada por la ahora apelante, no hay instrumento alguno que sugiera que formuló su reclamo por las vías pertinentes. El instrumento que menciona según el cual efectuó su reclamo la actora, más allá de que no es el adecuado para formular el pedido de las prestaciones que reclama en el libelo inicial y más aún, ni siquiera contiene la totalidad de éstas ni consta de su tenor su recepción ante el Apross, solo exhibe un sello del que se lee “Disease & Case Management S.A. Fecha de recepción 12/11/10. Recibió Flores. Fecha de envío…”. Es recaudo necesario para entablar la demanda, que la accionada haya actuado bajo alguna de las formas que estipula el art. 1º de la ley 4915 y es carga procesal de la actora acreditar dicha conducta ilícita por parte de la demandada, aspecto éste que en modo alguno se verifica en la especie. Aun más, el propio artículo 2º del plexo normativo apuntado señala expresamente como requisitos de inadmisibilidad de la demanda lisa y llanamente cuando “…a) Existan recursos o remedios judiciales administrativos que permitan obtener la protección del derecho o garantía constitucional de que se trate”. Se advierte así, sin hesitación, que aquel peldaño primigenio para instaurar la acción de que se trata, esto es, demostrar la omisión o negativa por parte de la prestadora, no ha sido acreditado en autos como el rigor procesal lo requiere. En definitiva, los agravios expuestos por la parte recurrente no logran conmover la sentencia puesta en crisis, la que debe ser confirmada en todas sus partes. En cuanto a la apelación de la medida cautelar en función de lo que se decide supra, deviene abstracta. Costas. En lo que respecta a las costas de la segunda instancia, estimo equitativo imponerlas igualmente por su orden ya que se registra situación similar a la de primera instancia, y los amparistas pudieron razonablemente creerse con derecho para recurrir y la demandada para resistirlo (art. 130, parte final del CPC y art. 17 de la Ley 4915). (...).

El doctor Luis Horacio Coppari adhiere al voto emitido por el señor Vocal preopinante.

En mérito al resultado del Acuerdo que antecede, el Tribunal –integrado de conformidad a lo previsto por el art. 382 del CPC— por unanimidad:

RESUELVE: 1) Declarar abstracto el recurso de apelación interpuesto a fs. 116/120 por la doctora Ana María Gandia, apoderada de la demandada Administración Provincial del Seguro de Salud (APROSS) contra el Auto Interlocutorio Nº 46 de fecha 15 de marzo de 2011, dictado por el señor Juez a cargo del Tribunal de Primera Instancia y Segunda Nominación en lo Civil, Comercial y de Familia de esta ciudad, obrante a fs. 96/100. 2) Rechazar el recurso de apelación interpuesto a fs. 172/174 vta. por el apoderado de los amparistas, R.J.V. y B.C., Dr. Carlos R. Nayi en contra de la sentencia Nº 17 de fecha 17/3/2016, dictada por el señor Juez de Primera Instancia y Segunda Nominación en lo Civil, Comercial y Familia de la ciudad de Villa María, Provincia de Córdoba. 3) Imponer las costas devengadas en esta instancia igualmente por el orden causado (…).

Augusto Gabriel Cammisa – Luis Horacio Coppari &#9632;

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