AMPARO

qdom Paciente oncológica. EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA. Demanda de cobertura de prestaciones pactadas. Negativa por supuesto falseamiento de declaración jurada. Enfermedad preexistente. Omisión de declararla. Imposibilidad de aseverar el conocimiento de la enfermedad por la amparista. LEY DE DEFENSA DEL CONSUMIDOR. Aplicación. CLÁUSULA ABUSIVA. Configuración. PRINCIPIO DE BUENA FE. Presunción. Violación: Ausencia de prueba concluyente. Omisión de realizar examen médico de admisión. Improcedencia de la rescisión de la cobertura. Procedencia del amparo 1– El pilar de toda transacción es la buena fe. Se la presume como un principio de alcance general en derecho porque es una máxima de garantía recíproca, de respeto a la dignidad humana, del que proviene tanto el principio civil de la presunción de aquélla como el penalístico de la presunción de inocencia. Para calificar la conducta de una persona como violatoria de este principio –que subyace en toda transacción– ha de haber pruebas concluyentes de ello; es decir que en caso de duda, deberá estarse por la subsistencia de esta presunción.

2– En la evaluación de la conducta que se dice viciada no debe olvidarse que el significado de las actitudes asumidas y las palabras empleadas deben ser ponderadas teniendo en cuenta el marco en el cual éstas fueron exteriorizadas, así como también su significación corriente; más aún cuando se trata de personas que se manejan con un conocimiento “vulgar”, entendido este concepto como el que el común de la gente tiene de los hechos y del significado de los vocablos. Desde dicho marco debió ser analizada la conducta asumida por la actora al momento de confeccionar su declaración jurada ante la demandada y no en el sentido textual que da cuenta la sentencia.

3– En la especie, el dictamen pericial da cuenta de la imposibilidad de aseverar que la accionada, al momento de afiliarse, ya conocía la enfermedad cuyo tratamiento requirió luego. Ante esa duda, debe estarse a favor del consumidor (arts. 3 y 37, ley 24240). No modifica esta conclusión el tenor asignado a la cláusula de las prestaciones excluidas, en la que se sustraen de la cobertura las enfermedades preexistentes “conocidas o no”, ya que ello constituye una estipulación abusiva y contraria al espíritu de las disposiciones legales que regulan la materia.

4– Por cláusula abusiva debe entenderse aquella convención hecha dentro de un contrato que de algún modo desnaturaliza la relación de equivalencia de los derechos y obligaciones de las partes; se trata de un pacto que sobredimensiona de manera desproporcionada y sin justificativo en la contraprestación, la situación contractual de una de las partes en perjuicio de la otra, imponiendo prestaciones que implican una afectación de la causa obligacional y causan desequilibrio en el contrato.

5– En autos, establecer que las enfermedades preexistentes no serán cubiertas (aun en caso de que el afiliado no supiera de ellas) sin hacer un examen médico de admisión que lo pusiera en conocimiento de cuál enfermedad padece –y puede no saber que la sufre– para así disponer que ella no será atendida, constituye una inequidad manifiesta que desequilibra la contratación, habida cuenta de que aquello permite que la empresa de medicina prepaga decida de manera casi unilateral sobre los alcances de su cobertura. En otras palabras, le bastaría demostrar que una enfermedad tuvo origen en fecha anterior a la afiliación para desentenderse de la cobertura, colocando al paciente en un total estado de indefensión, cuando es sabido que determinadas dolencias tiene un período de latencia asintomática que a veces lleva años.

6– Al efectuar la declaración jurada que pregunta si se padece actualmente alguna enfermedad, no es posible exigir a las personas comunes una correcta relación entre los malestares que lo pueden estar aquejando en ese momento o que tuvo en tiempo pasado, con los síntomas y signos propios de alguna dolencia; salvo, claro está, que se trate de afecciones cuyas características hacen imposible su desconocimiento por parte de cualquier paciente. No debe soslayarse que el llenado del formulario usualmente se realiza sin una asistencia técnica que aclare el alcance de lo pedido y, por ende, mal puede presumirse que hubo una intención de ocultamiento ante la incorrección de lo declarado. Es la empresa la que debe tomar los recaudos pertinentes mediante un examen médico de admisión, por ser ella la que dispone de los medios para obtener un diagnóstico certero respecto del estado de salud del futuro afiliado; y su omisión no puede derivar en un perjuicio para el particular, a quien no le era exigible denunciar una patología que no conocía (ni podía saberla con seguridad). Por lo que la ausencia de la declaración de la enfermedad cuya atención ahora requiere la actora no puede justificar la baja de la afiliación.

7– Por otra parte, el hecho de haber omitido denunciar que se encontraba bajo atención médica tampoco configura el supuesto que justifica la decisión de rescindir la cobertura, pues no puede sostenerse que ha habido un “ocultamiento de la información”. La pregunta consignada en la declaración jurada de admisión bien puede ser entendida como inquirir acerca de si está en ese momento bajo una supervisión médica o bajo tratamiento médico por alguna dolencia. En tal sentido, la ecografía ginecológica del 27/7/07 a que alude la pericia, y la historia clínica, no alcanzan para aseverar, sin más, que la accionante estaba bajo una supervisión profesional; más bien es válido suponer que se trató de un acto médico propio de los controles regulares que se aconsejan a la mujer. Ello aleja la existencia de dolo, falseamiento o mala fe en que se ha basado la baja de la amparista.

C5a. CC Cba. 10/6/09. Sentencia Nº 64. Trib. de origen: Juzg. 44a. CC Cba. “Griguol Graciela Yolanda c/ Parque Salud SA – Amparo – Expte. N° 1359113/36”

2a. Instancia. Córdoba, 10 de junio de 2009

¿Es procedente el recurso de apelación de la parte actora?

El doctor Rafael Aranda dijo:

Estos autos, venidos en apelación del Juzg. de 1a. Inst. y 44a. Nominación CC, que mediante sentencia Nº 202 dictada el día 31/7/08, resolvió: “1°) Rechazar la demanda de amparo intentada por Graciela Yolanda Griguol en contra de Parque Salud SA, con costas a cargo de la amparista...”. I. [ Omissis ]. II. En contra del decisorio transcripto se agravia la parte actora, apelando la resolución del a quo de acuerdo con la presentación que luce a fs. 162/166, en la que se expresan los agravios pertinentes. [ Omissis ]. III. La recurrente ha expuesto diversas líneas argumentales de oposición al pronunciamiento opugnado, las cuales pueden ser condensadas de acuerdo con lo que seguidamente se expresa. Menciona en primer término la inconstitucionalidad de la cláusula que habilita la rescisión unilateral de la accionada. Sostiene que si bien ésta puede ser fácilmente entendida, no por ello tiene que ser considerada válida entre las partes cuando son utilizadas impunemente por las empresas de medicina prepaga para sustraerse de sus obligaciones. Tras citar jurisprudencia en su apoyo, manifiesta que las prestaciones citadas en estos actuados se encuentran amparadas por el Programa Médico Obligatorio, cuya regulación incluye también las entidades de medicina prepaga, mencionado las disposiciones de la Resolución N° 201/02, la que en su anexo I establece la obligatoriedad por parte de los agentes de seguro de salud (obras sociales y empresas de medicina prepaga) de otorgar cobertura a sus afiliados por 100% de los medicamentos oncológicos. Sostiene que la ley 24754 veda la posibilidad de que las citadas empresas incluyan en sus reglamentos períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes en aquellos tratamientos que necesariamente deban asegurar a sus afiliados, normativa que no ha sido cuestionada en su constitucionalidad por la demandada. En cuanto al conocimiento de una enfermedad preexistente por parte de la actora, menciona que el argumento dado por el a quo resulta contradictorio cuando, luego de afirmar que el dictamen del perito lleva a una duda insuperable que impide concluir que la actora tenía efectivo conocimiento de la enfermedad que padecía, atribuye mala fe a la amparista por no haber informado de la existencia de lo que no conocía. Destaca jurisprudencia referida a que la empresa debe evaluar los datos que se le suministran, pues tiene en sus manos la fijación del alcance de la cobertura mediante un previo examen médico, agregando que en la ficha de afiliación la actora acepta tal examen, sin que la demandada haya hecho uso de dicha facultad. Hace una crítica a la evaluación que el a quo ha hecho de la prueba rendida, en especial de las constancias de la historia clínica y del dictamen pericial. Adiciona a lo expuesto lo atinente al derecho a la salud y su resguardo constitucional, así como la aplicación en el presente caso de la normativa relacionada con la defensa de los derechos del consumidor, citando los arts. 3 y 6, ley 24240. Hace reserva del caso federal. La parte demandada contesta los agravios sosteniendo la corrección de la sentencia. A fs. 177/188 obra el dictamen del Sr. fiscal de las Cámaras Civiles, quien se pronuncia por recibir la apelación conforme los argumentos que expone. IV. A modo de introducción entiendo menester hacer algunas precisiones. Se trata en la especie de una negativa de la demandada de cubrir las prestaciones médicas pactadas con la actora, en razón de haber ésta sido dada de baja, hecho fundado en el falseamiento de la declaración jurada que presentara al momento de su afiliación, al no consignar la existencia de la enfermedad que padecía y haber omitido decir que estaba bajo tratamiento médico. Concretamente, la Sra. jueza a quo ha fundado el rechazo de la demanda en la violación del principio de la buena fe contractual en que habría incurrido la accionante al ocultar los extremos referidos. Sabemos que el pilar de toda transacción es la buena fe. Se la presume como un principio de alcance general en derecho porque es una máxima de garantía recíproca, de respeto a la dignidad humana, del que proviene tanto el principio civil de la presunción de aquélla como el penalístico de la presunción de inocencia. Ahora bien, para calificar la conducta de una persona como violatoria de este principio –que subyace en toda transacción– ha de haber pruebas concluyentes de ello; es decir que en caso de duda, deberá estarse por la subsistencia de esta presunción. Asimismo y en la evaluación de la conducta que se dice viciada no debe olvidarse que el significado de las actitudes asumidas y las palabras empleadas deben ser ponderadas teniendo en cuenta el marco en el cual éstas fueron exteriorizadas, así como también su significación corriente; más aún cuando se trata personas que se manejan con un conocimiento “vulgar”, entendido este concepto como el que el común de la gente tiene de los hechos y del significado de los vocablos. En tal lineamiento y sobre la evaluación del principio bajo análisis, se ha dicho: “...el Juez no debe ceñirse estricta y ciegamente al significado técnico de las palabras usadas o de la conducta de las partes.(...) Es en este sentido que puede aceptarse el criterio de Danz, según el cual las declaraciones de voluntad deben interpretarse con criterio profano, vale decir, como lo haría una persona razonable que no sabe de leyes pero sí de la vida y conoce la manera usual de obrar de la gente en cierto círculo o cierto lugar. Los términos de un instrumento, sostiene Beal, deben ser interpretados en su sentido llano, ordinario, popular” (cfr. Borda Guillermo, Tratado de Derecho Civil – Parte general - T° II, p. 143 y ss.). V. Desde el marco expuesto es que considero debió ser analizada la conducta asumida por la actora al momento de confeccionar su declaración jurada ante la demandada y no en el sentido textual que da cuenta la sentencia. Veamos. Se imputa falseamiento de la negativa dada como respuesta a las preguntas acerca de si padecía en ese momento alguna enfermedad y si se encontraba bajo atención médica. Respecto de la primera de ellas, el dictamen pericial que fuera ponderado por la Sra. jueza a quo da cuenta de la imposibilidad de aseverar que la accionada, al momento de afiliarse, ya conocía la enfermedad cuyo tratamiento requirió luego; las razones apuntadas en el informe son claras al respecto. Y ante esa duda, como correctamente lo sostiene el sentenciante, debe estarse a favor del consumidor (arts. 3 y 37, ley 24240). No modifica esta conclusión el tenor asignado a la cláusula de las prestaciones excluidas, en la que se sustraen de la cobertura las enfermedades preexistentes “conocidas o no”, ya que ello constituye, a mi criterio y disintiendo de la sentenciante, una estipulación abusiva y contraria al espíritu de las disposiciones legales que regulan la materia. En efecto: por cláusula abusiva debe entenderse aquella convención hecha dentro de un contrato que de algún modo desnaturaliza la relación de equivalencia de los derechos y obligaciones de las partes; se trata de un pacto que sobredimensiona de manera desproporcionada y sin justificativo en la contraprestación, la situación contractual de una de las partes en perjuicio de la otra, imponiendo prestaciones que implican una afectación de la causa obligacional, desequilibrando el contrato (cfr. Tinti, Guillermo Pedro, Derecho del consumidor, p. 81). En el caso de autos, establecer que las enfermedades preexistentes no serán cubiertas (aun en caso de que el afiliado no supiera de ellas) sin hacer un examen médico de admisión que lo pusiera en conocimiento de cuál enfermedad padece –y puede no saber que la sufre– para así disponer que ella no será atendida, constituye una inequidad manifiesta que desequilibra la contratación, habida cuenta de que aquello permite que la empresa de medicina prepaga decida de manera casi unilateral sobre los alcances de su cobertura. En otras palabras, le bastaría demostrar que una enfermedad tuvo origen (aun en su más mínima expresión) en fecha anterior a la afiliación para desentenderse de la cobertura, colocando al paciente en un total estado de indefensión, cuando es sabido que determinadas dolencias tienen un período de latencia asintomática que a veces lleva años. Concretamente, sobre la temática bajo análisis se ha expedido recientemente la CSJN en el precedente citado por el apelante (autos “Unión de Usuarios y Consumidores c/ Compañía Euromédica de Salud SA” – sentencia del 8/4/08 - LL 13/5/08)[ N. de R.- Semanario Jurídico Nº 1658 del 22/5/08, T° 97 2008 – A, p. 684, y www.semanariojuridico.info ]. En el fallo de la Alzada que fuera analizado por el Alto Cuerpo nacional, se sostuvo: “...Es procedente la acción de amparo incoada por una asociación dedicada a la defensa de consumidores y usuarios con el fin de que una empresa de medicina prepaga cese con su práctica arbitraria e ilegítima de imponer períodos de carencia y preexistencia para las prestaciones previstas en el Plan Médico Obligatorio, pues si bien se derogó la resolución 247/96 que expresamente prevé la inexistencia de dichos períodos de carencia, esta obligación existe para las prepagas de acuerdo con lo establecido por la ley 24754 (Adla, LVII-A, 8), la cual las obliga a cubrir como mínimo determinadas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales” (CNCom, Sala B, 22/4/05, in re: Unión de Usuarios y Consumidores c. Compañía Euromédica de Salud SA” Publicado en LL 25/1/06, 1 - LL 2006-A, 535). Específicamente sobre la regulación dada a las enfermedades preexistentes y en un análisis doctrinario que comparto plenamente, se ha expuesto: “Las partes del contrato deben obrar con lealtad, con buena fe (art.1198, CC). En el caso del asociado, su deber en la etapa precontractual y de celebración del contrato es el de no obrar con engaño, no ocultar información o ser reticente en la declaración sobre las enfermedades pasadas o que trae consigo a la fecha de suscribir el contrato. Ello va a ser posible siempre y cuando la enfermedad haya ocurrido o manifestado su existencia real y el asociado pudo tomar conocimiento de ella. Pero puede suceder que una persona esté gestando una enfermedad, o que ésta "acompañe" a la persona (incluso por mucho tiempo), pero sin manifestarse, sin hacerse ostensible su existencia para quien la "padece" (pues la lleva consigo), pero que todavía no la "sufre" (pues todavía no se manifestó como tal). Una enfermedad se manifiesta para una persona cuando "se declara", "se da a conocer", cuando "se presenta" como tal (mediante sufrimientos, dolores, etc.). En cambio, no se manifiesta cuando "calla su existencia" o cuando "está escondida". En el primer caso, el contratante debe declarar "la enfermedad" que "lleva consigo" al vínculo contractual (aplicación del principio de buena fe), y ella, por el carácter de aleatoriedad que distingue al CMP va a quedar exceptuada de cobertura. En el segundo caso, como la enfermedad se encontraba en potencia o en proceso de gestación y recién se manifiesta a posteriori de celebrado el contrato, ella debe ser cubierta por el plan de salud. (...) “Como corolario de ello y con base en el principio de buena fe, el asociado tiene que informar todas aquellas patologías que afectaron o afectan su salud y que él, obrando con una diligencia ordinaria, considere que tienen relevancia como para ser informadas a la entidad. Por su parte, la empresa tiene la carga de establecer la existencia de una enfermedad anterior al vínculo contractual mediante el examen médico de ingreso. Es una facultad de la EMP la imposición de un examen médico de ingreso; en el caso de que no se lo haya practicado, no podrá alegarse como motivo para la no prestación que una enfermedad sea anterior o crónica. La justificación teórica y el debate doctrinario eran útiles antes de la sanción de la ley 24754; a partir de ésta, toda discusión resulta abstracta: las empresas de medicina prepaga tienen vedado imponer a sus asociados cláusulas en que se especifique la no cobertura de las enfermedades preexistentes. (cfr. Garay, Oscar Ernesto, Medicina prepaga: Los "períodos de carencia" y las "exclusiones de enfermedades preexistentes”, publicado en LL 2008-C, 337). En síntesis: al efectuar la declaración jurada que pregunta si se padece actualmente alguna enfermedad, no es posible exigir a las personas comunes una correcta relación entre los malestares que lo pueden estar aquejando en ese momento o que tuvo en tiempo pasado, con los síntomas y signos propios de alguna dolencia; salvo, claro está, que se trate de afecciones cuyas características hacen imposible su desconocimiento por parte de cualquier paciente. No debe soslayarse en este aspecto que el llenado del formulario usualmente se realiza sin una asistencia técnica que aclare el alcance de lo pedido y, por ende, mal puede presumirse que hubo una intención de ocultamiento ante la incorrección de lo declarado. En todo caso y como ya se apuntara, es la empresa la que debe tomar los recaudos pertinentes mediante un examen médico de admisión, por ser ella la que dispone de los medios para obtener un diagnóstico certero respecto del estado de salud del futuro afiliado; y su omisión no puede derivar en un perjuicio para el particular, a quien no le era exigible denunciar una patología que no conocía (ni podía saberla con seguridad). En tales términos y conforme las características propias de la enfermedad que es objeto del debate, la ausencia de denuncia al momento de confeccionar la declaración jurada no puede ser considerada como malintencionada, ya que los dolores de columna y demás afecciones que se le habrían manifestado, conforme la carencia de conocimientos médicos de una persona que es profana en esa materia, no podían darle certeza de estar padeciendo cáncer. En tal sentido se ha expedido la CNCiv, Sala F, en autos "Vieyra, Rafael Eduardo c. Plan de Salud Hospital Británico de Buenos Aires”, al decir: "La prestataria de servicios médicos no puede pretender excluir a un afiliado de la cobertura, acusándolo de haber falseado su declaración jurada al manifestar encontrarse en buen estado de salud –en el caso, lo acusa de no haber denunciado antecedente de hipertensión–, dado que omitió efectuar el examen previo de admisión, previsto en el formulario de solicitud de incorporación, que estaba a su cargo" (LL 28/8/06). Conforme lo expuesto, la ausencia de la declaración de la enfermedad cuya atención ahora requiere no puede justificar la baja de la afiliación. VI. Respecto de la otra razón mencionada, esto es, haber omitido que se encontraba bajo atención médica, considero que tampoco configura el supuesto que justifica la decisión de rescindir la cobertura pues, tomando como parámetro de evaluación el conocimiento “vulgar o profano” al cual ya he aludido, no puede sostenerse que ha habido un “ocultamiento de la información”. En efecto, partiendo de la experiencia de la vida cotidiana, la pregunta consignada en la declaración jurada de admisión bien puede ser entendida como inquirir acerca de si está en ese momento bajo una supervisión médica o bajo tratamiento médico por alguna dolencia. En otras palabras, si está cumpliendo directivas de algún galeno tendientes a curar o tratar una enfermedad determinada. Y en tal sentido estimo que la ecografía ginecológica del 27/7/07 a que alude la pericia, y la historia clínica, no alcanzan para aseverar, sin más, que la accionante estaba bajo una supervisión profesional; más bien es válido suponer –cuando no hay pruebas que indiquen que dicho estudio obedeciera a un tratamiento que colocara a la actora bajo una específica supervisión médica por determinada enfermedad– que se trató de un acto médico propio de los controles regulares que se aconsejan a la mujer. Siendo ello así, la respuesta negativa dada a la pregunta bajo análisis aparece congruente con el sentido común y así debe ser interpretada, lo cual aleja la existencia de dolo, falseamiento o mala fe en que se ha basado la baja de la Sra. Griguol. VII. Conforme lo relacionado, considero que la acción de amparo debe ser admitida. Tengo en cuenta para esta decisión, además de los argumentos ya expuestos, que “El contrato de medicina prepaga lleva implícito el cumplimiento de una función social vinculada con la importancia de los bienes en juego, como la salud de las personas, protegida por la Constitución Nacional (arts. 33, 42 párr. 1°, 75 inc. 22) y los tratados internacionales. Las prestaciones médicas contratadas parten de un acuerdo de voluntades formalizado mediante un contrato de adhesión y se cumplen bajo la faz de organización empresaria con fines de lucro, por lo que la exigencia de la buena fe debida se torna de interpretación más rígida. En este sentido, la actividad que realizan las empresas de medicina prepaga quedan comprendidas en la ley 24240, cuyo art. 37 brinda un marco de interpretación que no puede ser pasado por alto so pena de consentir cualquier restricción a las prestaciones asumidas, en demérito del interés del adherente y por el solo hecho de hacer rentable el negocio de la empresa (CNCivil Capital Federal, Sala I. Autos: “Rojas, Liliana Beatriz c/ Cemic Centro de Educación Médica e Investigación – Amparo”, sentencia del 24/4/08 – SAIJ – Sumario C 0403015). Por lo expuesto, la apelación debe ser admitida, revocándose la sentencia y como consecuencia de ello ordenarse a la demandada que proceda a restaurar la condición de afiliada de la Sra. Graciela Yolanda Griguol y a proveerle de manera inmediata las prestaciones médicas necesarias para el tratamiento de su enfermedad y toda otra que ésta le requiera, debiendo la actora cumplir con el pago de la cuota correspondiente a partir de este decisorio. VIII. Costas. Atento la admisión de los agravios, las costas en ambas instancias se imponen a la demandada, debiendo practicarse nuevas regulaciones de honorarios a los letrados intervinientes, difiriéndose la correspondiente a esta instancia hasta que exista base para practicarla. Por lo expuesto, voto por la afirmativa.

Los doctores Abraham Ricardo Griffi y Abel Fernando Granillo adhieren al voto emitido por el Sr. Vocal preopinante. Por el resultado de la votación precedente

SE RESUELVE: 1. Hacer lugar al recurso de apelación deducido por la actora, con costas en ambas instancia a la demandada. 2. Revocar la sentencia Nº 202 dictada el día 31/7/08 en todas sus partes. 3. Ordenar a Parque Salud SA proceda de manera inmediata a restaurar la condición de afiliada a la Sra. Graciela Yolanda Griguol y a proveerle con la misma inmediatez las prestaciones médicas necesarias para el tratamiento de su enfermedad y toda otra que ésta le requiera, debiendo la actora cumplir con el pago de la cuota correspondiente a partir de este decisorio.

Rafael Aranda – Abraham Ricardo Griffi –- Abel Fernando Granillo &#9632;

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