Prepaga médica debe cubrir a afiliada que dio de baja

En un caso donde la empresa de medicina prepaga Parque Salud SA pretendió rescindir la cobertura a una afiliada aduciendo que al momento de adherirse -seis mese antes- la grave enfermedad que padece la accionante ya habría existido, habiendo ésta ocultado tal información falseando su declaración jurada, el juez Rafael Garzón (2ª Nominación Civil, Comercial, Conciliación y Familia de Río Tercero), tras valorar que la empresa no acreditó las circunstancias que invocaba, declaró arbitraria e ilegal esa postura e hizo lugar a la acción de amparo de la afiliada, ordenando la cobertura de la patología en cuestión.

En los hechos, tras serle diagnosticada “trombocitopenia en estado expectante” a la accionante, la prepaga la dio de baja mediante carta documento, por considerar que la mujer obró de mala fe al falsear sus datos de ingreso.

Al hacer lugar a la acción de amparo, el magistrado dejó sin efecto tal resolución y ordenó su inmediata reafiliación “en el plan que (…) se encontraba suscripta”. El fallo tuvo en cuenta que la empresa demandada no presentó el informe del artículo 8 de la ley 4915, no corroboró haber realizado examen físico de admisión ni produjo prueba alguna en el proceso, pese a que “le incumbía acreditar que la enfermedad de la afiliada era preexistente y que ella sabía de tal existencia al momento de adherirse al plan”.

El tribunal consideró que “de la prueba rendida en la causa surge que no existen elementos para pensar que la amparista haya falseado datos al realizar dicha declaración jurada” y “todo parece indicar que la enfermedad recién se manifestó en el mes de junio de 2009, cuando su afiliación había sido hecha seis meses antes”.

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“La empresa de medicina prepaga no puede cobrar la cuota mensual durante meses y luego, cuando la afiliada necesita alguna prestación por parte de ella, prevalerse de una circunstancia no probada y de dificultosa o imposible acreditación, por su omisión consciente de realizar un examen físico de admisión para no hacer frente a las obligaciones que emergen del contrato celebrado”, indicó el pronunciamiento.

Asimismo, se analizó que “una persona común, sin conocimientos en medicina, ante la falta de síntomas puede desconocer que está enferma, o aun teniendo algún síntoma, ignorar que se trata de una enfermedad determinada y por ello omitir consignarlo en la declaración jurada, no pudiéndosele achacar, por dicha omisión, mala fe”, a la vez que “es la obra social o la empresa de medicina prepaga la que tiene los conocimientos y cuenta con todos los elementos necesarios para determinar si la persona que aspira a afiliarse posee o no una enfermedad preexistente, debiendo realizar un examen médico a tal fin”.

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