Prepaga debe mantener plan para afiliado y su familia

Aun cuando el accionante se desvinculó de la empresa que contrató la prestación, el tribunal concluyó que la misma debe continuar. Aplican la ley de Reproducción Médicamente Asistida [privado]

La Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial de la Nación ordenó que se mantenga la continuidad como afiliados del accionante y su grupo familiar en el plan en el que estaban incluidos cuando se hallaba vigente la relación laboral con la empresa que celebró el contrato con la demandada.

En la causa "G., J. c/Swiss Medical S.A. s/Amparo de salud", el juez de grado hizo lugar a la acción de amparo promovida, y en consecuencia, condenó a la prepaga en el sentido antes referido, respetándose la antigüedad y lo dispuesto por los artículos 12 y 15 de la ley 26862, de Reproducción Médicamente Asistida.

La demandada apeló sosteniendo que el juez omitió la correcta aplicación de la normativa vigente, toda vez que la cuota no debía ser la misma que tenía el requirente por el plan corporativo sino que "la equivalencia se encuentra ligada a la edad que la persona tenía al momento de ingresar a la cuenta corporativa, debiendo calcularse el precio del plan individual en base a ello".

Los jueces Alfredo Silverio Gusman, Fernando Alcides Uriarte y Guillermo Alberto Antelo observaron que no se encontraba controvertida la afiliación del actor y su cónyuge a la accionada, y que ésta revestía el carácter de corporativo.

Resolución

Los camaristas señalaron que la resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud dispone en sus considerandos que la ley 26682 "establece el marco regulatorio de la Medicina Prepaga, alcanzando a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopte, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa".

Según se consignó, el artículo 1 de la referida resolución establece que todo usuario que reciba cobertura médico asistencial por parte de una entidad de medicina prepaga, "bajo cualquier modalidad de contratación, sea en forma directa o indirecta, y que por cualquier circunstancia sufra un cambio en su condición de afiliación y/o tipo de cobertura, tendrá derecho a solicitar la continuidad en la entidad, en cualquiera de los planes que ésta comercialice al público en general, sin limitación alguna por tipo de plan y conservando su antigüedad, sin que se le pueda exigir valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes".

Artículo

La decisión sumó que el artículo 4 confirma que "los usuarios adheridos por contratación grupal o corporativa podrán solicitar su adhesión directa y la de su grupo familiar a cualquiera de los planes que comercialice al público en general la entidad de medicina prepaga contratada, en los casos en que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el contrato con la entidad, o cuando por cualquier motivo se resolviese el contrato que la empresa realizó con la entidad de medicina prepaga, dentro de los 60 días hábiles de haber conocido el usuario dicho cambio, conservando –en ambos casos– la antigüedad que detentasen en la entidad, sin que tal afiliación directa pueda ser considerada como una nueva afiliación. No se les podrá exigir tampoco valor diferencial alguno en concepto de situaciones preexistentes".