Períodos de carencia de prepagas son ilegales

En un caso en el que la empresa de medicina prepaga Omint SA no cubrió la internación de la afiliada accionante, aduciendo que estaba dentro del período de carencia estipulado en el plan de salud suscripto, el juez Alberto Mayda (40ª Nominación Civil y Comercial de Córdoba) condenó a la obra social privada a reintegrar el costo de los servicios médicos que la demandante tuvo que abonar en una clínica privada, más el daño moral padecido.

En el fallo se citó que la Corte Suprema de Justicia de la Nación (CSJN) tiene decidido que los períodos de carencia -que habitualmente se estipulan en estas contrataciones- “son decisiones arbitrarias e ilegales” y que “la Ley 24754 prohíbe a las empresas de medicina prepaga imponer períodos de carencias para las prestaciones del Plan Médico Obligatorio (PMO)”.

A.E.L. se afilió a Omint en junio de 2007 y tres meses después debió ser internada en el Sanatorio Allende por un cuadro de “gastroenteritis eosinofílica” -enfermedad crónica-, pero la afiliada debió costear con fondos propios el tratamiento e internación, pues la prepaga sostuvo que se encontraba dentro del período de carencia y, a la vez, que la paciente había falseado la información al afiliarse, ocultando la patología que -según Omint- ya sufría desde antes.

L. entabló demanda en contra de la obra social y el juez Mayda le dio la razón, disponiendo que la accionada restituya los cuatro mil pesos que abonó la paciente al Allende, con más dos mil pesos de pérdida de chance y cuatro mil de daño moral.

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Cobertura mínima
Con relación al período de carencia invocado, el fallo señaló que “la Ley Nº 24754 establece que las empresas o entidades que prestan servicio de medicina prepaga, deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas por las obras sociales”, al tiempo que “dicha ley entró en vigencia en 1997 y obliga tanto a las obras sociales como a las prepagas a cubrir un piso prestacional establecido por el PMO”.

En ese sentido, se recordó que la CSJN estableció que “si bien el PMO fue creado para regir, en origen, exclusivamente a las obras sociales, por ley 24754 se extendió a las entidades de medicina prepaga”, en tanto su finalidad es “garantizar a los usuarios un nivel de cobertura mínimo con el objeto de resguardar los derechos constitucionales a la vida y a la salud-, lo que dejaría en desamparo a los nuevos usuarios que se suman al sistema de medicina prepaga”.

“No debe olvidarse que, si bien la actividad que asumen puede representar determinados rasgos mercantiles, en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato o invocar cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley y, como consecuencia, contrariar su propio objeto, que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas”, predicó el magistrado.

Además, el decisorio desestimó la restante defensa de la demandada, indicando que “establecer que las enfermedades preexistentes no serán cubiertas, sin hacer un examen médico de admisión que la pusiera en conocimiento de cuál enfermedad padece –y puede no saber que la sufre– para así disponer que ella no será atendida, constituye una inequidad

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