Confirman que Apross debe dar cobertura integral a una menor con una discapacidad severa

La decisión estableció que las prestaciones podrán ser efectuadas por los profesionales que integran el listado de prestadores de la obra social provincial

El Tribunal Superior de Justicia de Córdoba (TSJ), en pleno , confirmó la sentencia del tribunal de mérito que había confirmado la admisión del amparo interpuesto por los padres de una niña con severas patologías (retraso mental grave, entre otras) contra la Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross), por el cual se ordenó a la obra social accionada que adopte los medios necesarios para brindar cobertura inmediata e integral a la menor mediante las acciones de prevención, asistencia, promoción y protección a la salud que requiera su patología.

E. N. L., en representación de su hija V. B., promovió la referida acción para obtener la cobertura integral de tratamientos de rehabilitación, insumos, descartables, prótesis, órtesis, sillas de ruedas, elementos, accesorios, etcétera, como así también cualquier modificación y/o estudio y/o tratamientos derivados de la patología de base y que le sean prescritos en el futuro.

La acción fue admitida en primera instancia y ratificada por la cámara a quo, por lo cual la demandada recurrió en casación.

A su turno, el Alto Cuerpo -integrado por los vocales Sebastián Cruz López Peña, María Marta Cáceres de Bollati, Domingo Juan Sesin, Aída Lucía Teresa Tarditti, Luis Enrique Rubio, Mercedes Blanc de Arabel y Luis Eugenio Angulo Martín - analizó el agravio de la accionada, en cuanto a la falta de fundamentación legal, consistente en reclamar que la cobertura de las prestaciones requeridas ha de efectivizarse por medio de entidades y profesionales que suscriban convenio con la Apross.

Al respecto, los supremos advirtieron que, según las características del diagnóstico de la menor con discapacidad, cuya patología no ha sido cuestionada por la Apross, se ha valorado esencialmente la necesidad de garantizarle su requerimiento de cobertura integral de las prestaciones solicitadas a fines de atender, de manera pronta y eficaz, al goce efectivo de su derecho a la salud.

Informe El TSJ ejemplificó que se contempló el contenido del informe del especialista fisiatra, en el que se repara en la “indispensable y urgente necesidad de cumplir íntegramente con las terapias, plan de trabajo propuestos e indicaciones proscriptas”, debido a que media un “altísimo riesgo cierto y concreto de retracciones tendinosas, deformaciones osteo-articulares, mayor hipotrofia muscular, osteoporosis, rotoescoliosis, entre otras complicaciones, que la llevarían a la pérdida de las funciones hasta ahora obtenidas, postración, deformaciones y necesidad de cirugía reparadoras, poniendo en riesgo también su salud general”.

Los vocales agregaron que el facultativo especializado en pediatría y subespecializado en neuropediatría, subrayó con relación al pronóstico de salud de la paciente: “No tiene posibilidad de recuperación, los tratamientos que deben llevarse a cabo ininterrumpidamente son para mantener la calidad de vida humanamente óptima”.

En estas condiciones, la decisión indicó que la obra social accionada no ha puesto en tela de juicio la obligación de satisfacer las prestaciones a que ha sido condenada en las anteriores instancias, aunque sí ha replicado, bajo el defecto formal elegido, que corresponde que tales coberturas sean efectivizadas exclusivamente mediante sus prestadores.

Requerimiento De ello el Alto Cuerpo sostuvo que fue probado que, frente al requerimiento extrajudicial de cobertura integral, la obra social provincial no ofreció brindar la posibilidad de atender la patología que padece la menor con discapacidad por medio de sus propios efectores, a pesar de la nota de urgente petición de cobertura y provisión ingresada.

Así las cosas, el pronunciamiento concluyó que el contexto referenciado “permite, entonces, tener por acreditado que la parte demandada no habilitó la alternativa de cubrir las prestaciones requeridas a través de centros o profesionales prestadores, lo que impuso a la afectada la necesidad de accionar por vía de amparo”.

Asimismo, el fallo consideró que no puede ignorarse que, con arreglo al artículo 39, inciso “a”, de la ley 24901, es obligación de los entes que prestan la cobertura de salud a favor de personas con discapacidad, la de cubrir su atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología.