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La nueva Ley de Salud Mental Nº 26657, sancionada el 25/11/2010 y promulgada el 2/12/2010 vino a efectuar un importante cambio de paradigma en lo que hace a la salud mental, adecuando la normativa interna a las nuevas corrientes imperantes en el derecho internacional, más precisamente en lo atinente a los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales, incluidas entre ellas aquellas que, por encontrarse en estado de crisis, requieren internaciones involuntarias.
En el nuevo modelo social ha sido crucial el valor de la dignidad de las personas con padecimientos mentales como factor determinante, en el pasaje hacia una perspectiva basada en los derechos humanos y en la lucha de las propias personas para autoafirmarse como ciudadanos, con igual dignidad y valor que los demás para arriesgar y equivocarse
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La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) tiene como propósito primordial promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por parte de todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente.
En dicho instrumento internacional se entiende por personas con discapacidad, todas aquellas que tengan deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al interactuar con diversas barreras, puedan ver impedida su participación plena y efectiva en la sociedad en igualdad de condiciones con los demás.
La CDPD establece en su artículo 13 que los Estados deben asegurar que las personas con discapacidad psicosocial tengan acceso a la Justicia en igualdad de condiciones que las demás, incluso mediante ajustes de procedimiento.
Como recurso para la puesta en marca de dicha recomendación aparece la figura de los Defensores Públicos Oficiales, los cuales constituyen un aspecto esencial para el fortalecimiento del acceso a la Justicia y la consolidación de la democracia, favoreciendo la promoción y protección del derecho de acceso a la justicia de todas las personas, en particular aquellas que se encuentran en situación especial de vulnerabilidad. (Asamblea General de la Organización de Estado Americanos; Resolución Ag/res 2656 (XLI-0/11).
Por su parte, las Reglas de Brasilia sobre Acceso a la Justicia de las personas en condición de vulnerabilidad destacan la “conveniencia de promover políticas públicas destinadas a garantizar la asistencia técnico-jurídica de la persona vulnerable para defensa de sus derechos en todo los órdenes jurisdiccionales a través de la ampliación de funciones de Defensoría Pública (…) ya sea a través de la creación de mecanismos de asistencia letrada: consultorías jurídicas con la participación de las universidades, casas de justicia, intervención de colegios o barras de abogados (…)”.
Asimismo, el mencionado instrumento resalta la necesidad de garantizar una asistencia técnico-jurídica especializada, gratuita y de calidad para aquellas personas que se encuentren en la imposibilidad de afrontar los gastos con sus propios recursos y condiciones (Reglas 30 y 31). En este orden de ideas, la Regla 41 establece la importancia de la actuación de equipos multidisciplinarios, constituidos por profesionales de las distintas áreas, para mejorar la respuesta del sistema judicial ante la demanda de justicia de una persona en condición de vulnerabilidad.
Este nuevo paradigma requiere cambios profundos y radicales en el cuerpo de Defensores Públicos, a quienes les incumbe un rol preponderantemente activo a los fines de garantizar el respeto de la dignidad y derechos consagrados en los Convenios internacionales.
Entre los principios generales que deben orientar la actividad de los Defensores se encuentran:
a) Garantizar el derecho a ser oído por parte de las personas con padecimientos mentales, para lo cual se debe ofrecer/brindar una defensa legal inmediata y presente, cuyas principales características deben ser la gratuidad, la idoneidad y la especialización. Como derivación básica de éste, se halla el derecho a participar por sí mismo en el proceso y a peticionar ante las autoridades judiciales, administrativas o de instituciones en las que se encuentren alojados, las medidas que consideren pertinentes para su bienestar.
b) Derecho a tener audiencias personales con el juez que entienda en el pedido de mantenimiento de su internación.
c) El criterio de actuación debe ser el mandato de la voluntad, respetando la autonomía y poder de autodeterminación del paciente.
d) Derecho del paciente a ser informado sobre el proceso y tratamiento al que será sometido, presentándose éste como un deber para el cuerpo de Defensores.
e) Necesidad de contar con un Equipo Interdisciplinario de Apoyo a las Defensorías, para garantizar la efectiva y pertinente defensa de los derechos del paciente.
En otro orden, con relación a las personas en crisis que necesitan internaciones y sean éstas de carácter involuntario, el art. 22, ley 26657, establece que “la persona internada involuntariamente o su representante legal tiene derecho a designar un abogado. Si no lo hiciere, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internación. El defensor podrá oponerse a la internación y solicitar la externación en cualquier momento. El Juzgado deberá permitir al defensor el control de las actuaciones en todo momento.”
Conforme surge del citado artículo, se plantea la actuación de un cuerpo de defensores que pueda representar y defender los derechos de la persona internada, llegando a reconocerle la posibilidad de oponerse a la internación o de pedir la externación, así como también controlar las actuaciones e historias clínicas, a fin de que la internación sea lo más breve y efectiva posible.
Esta actividad de control a cargo del abogado trasciende los muros de los nosocomios, llegando a la órbita judicial y reconociéndole legitimación para efectuar pedidos al juzgado interviniente en el expediente de mantenimiento de la internación, desde su iniciación hasta su externación. Se le reconoce además el apoyo profesional de equipos interdisciplinarios, compuestos por psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales, entre otros.
Unidad de Letrados del art. 22, ley 26657
Con miras a fortalecer la asistencia técnica brindada a los usuarios del servicio de Salud Mental, el Ministerio Público de la Defensa de la Defensoría General de la Nación dictó con fecha 20/9/2012 la Resolución Nº 1102/12 por la que considera prudente destacar estándares mínimos de intervención de la Unidad de Letrados art. 22 de la ley 26657, fijando que corresponde al Ministerio Público velar por la defensa de los derechos humanos en los establecimientos (…) de internación psiquiátrica, a fin de que los internados sean tratados con el respeto debido a su persona, no sean sometidos a torturas crueles, inhumanas o degradantes y tengan oportuna asistencia jurídica, médica, hospitalaria y las que resulten necesarias para el cumplimiento de dicho objeto, promoviendo las acciones correspondientes cuando se verifique violación.
La resolución establece que los integrantes del Ministerio Público se encuentran facultados a ingresar a los establecimientos –públicos o privados– en los cuales se practiquen internaciones por razones de salud mental, sin necesidad de autorización previa por parte de los efectores de la salud ni de ninguna otra autoridad. Asimismo, ésta podrá, una vez recibida la comunicación de la internación por parte del establecimiento donde se lleva a cabo, o bien por vía de otros medios, tomar conocimiento integral de la situación y asumir, de corresponder, la asistencia técnica pertinente siempre que la persona no haya designado un abogado de su confianza para su defensa.
También se encuentran facultados para realizar presentaciones judiciales y/o extrajudiciales a su sola firma, respetando en todo momento los deseos y las preferencias de la persona internada, pudiendo labrar actas en las cuales conste la voluntad de los usuarios defendidos, cuando ello fuere necesario de acuerdo con la estrategia de la defensa planteada.
En ejercicio de la defensa técnica podrá requerir informes y recursos en beneficio de sus asistidos, ya sea de instituciones públicas o privadas, así como solicitar en vistas de las actuaciones judiciales correspondientes. Asimismo, pueden brindar información a sus asistidos respecto de sus funciones y sus datos de contacto; comunicarse con ellos en cualquier momento, en forma visual, personal, telefónica o a través de los equipos interdisciplinarios de la Unidad, y mantener entrevistas individuales o grupales, en un ámbito de privacidad y confidencialidad.
Por último, los integrantes de la Unidad deberán instar las acciones necesarias para garantizar la efectiva protección de los derechos de sus asistidos.
Cabe destacar que todas las facultadas reguladas por la Resolución 1102/12 encuentran su fundamento en los “Principios de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental”.
En el supuesto contemplado, la norma hace referencia a plazos breves, y determina la designación de un abogado ante una situación de riesgo y urgencia del causante que justifique su asistencia letrada, sumado a que se encuentre internado en una institución mental. Por ello resulta improcedente la designación de un abogado del paciente para quien se encuentre hogarizado o geriatrizado por largos periodos de tiempo con fines educativos o geriátricos.
Utilizar el recurso del art. 22 indiscriminadamente y por fuera de los límites de la norma importaría asignar herramientas a situaciones que no las necesitan, distrayendo dicho instrumento de supuestos de vulnerabilidad en las que urja contar con ellos. Por otra parte, “… incluir en el marco del art. 22 de la Ley de Salud Mental todas las situaciones en que una persona con padecimientos mentales que tenga afectado su discernimiento se aloje en una residencia distinta de la de su grupo familiar, incluiría en ese universo a muchísimas internaciones geriátricas o situaciones típicamente transitorias que no parecieran ser los casos que la ley tuvo en miras al dictarse, e importarían una injerencia desproporcionada en la autonomía de la voluntad”
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Caso: El Sr. M.B., de 24 años de edad, concurre a la Asesoría Letrada Civil de turno a fin solicitar valoración psiquiátrica prejudicial en la persona de sus progenitores, quienes se encontrarían desestabilizados en su patología de base (esquizofrenia paranoide). Atento advertir el personal de dicha dependencia que el Sr. M. B. se encontraría en estado de crisis, representando un riesgo para sí y para terceros, se solicita la urgente intervención del Programa de Emergencia Prejudicial; se constituyen en la dependencia profesionales médicos psiquiatras, evalúan al sujeto e indican su internación, por lo que éste es trasladado en forma involuntaria a la Clínica M. de esta ciudad, a los fines de su estabilización.
Anoticiados los progenitores de la internación involuntaria de su hijo, concurren al nosocomio con intención de retirarlo. Ante la imposibilidad, se presentan ante la asesoría que ejerce el rol de abogado defensor del paciente en los términos del art. 22, LN 26657, solicitando su intervención a fin que, en defensa de los derechos del joven, se garantice la preservación de su salud psicofísica ; peticionan además se evalúe la posibilidad de su derivación a una casa de Medio Camino.
En consecuencia, y teniendo especialmente en cuenta que ambos progenitores padecen patologías psiquiátricas, se constituyó el auxiliar de Defensa en el nosocomio a fin de mantener una entrevista con la médica tratante, quien le informa sobre la situación de salud psicofísica del señor M.B., entrega historia clínica y hace presente que, atento no haber alcanzado estabilización, el paciente debe permanecer internado. Aclaró que si bien no se habían permitido visitas, se posibilitó el contacto del paciente con su acompañante terapéutico (psicólogo personal). Posteriormente, el auxiliar mantiene entrevista personal con el Sr. M.B. constatando su estado y condición, sin signos de malos tratos, prolijamente vestido y aseado. Dialoga con el internado, quien manifiesta que no le gusta el lugar, que lo insultan y amenazan con ponerlo en una habitación de contención. Que si bien no lo golpearon, amenazaron con hacerlo. Que solicita el alta médica, porque extraña a sus padres, y que si no es posible, le den permisos de visita el fin de semana porque necesita ver a su novia y tocar el teclado; que se compromete a regresar. Además peticiona ser trasladado a otro pabellón, ya que donde se encuentra hay pacientes peligrosos. Finalmente el auxiliar es acompañado al pabellón e ingresa a la habitación que ocupa M.B., constatando que si bien hay dos camas, sólo es ocupada una de ellas; hay calefacción, ropa de abrigo y rejas sólo en las ventanas; la puerta tiene un cerrojo por el lado de afuera, pero tiene un timbre a su disposición. El baño se comparte sólo con otra habitación, con lugar para dos personas más. Todas las habitaciones dan a un patio donde tienen libertad de permanecer los pacientes. Se hace presente que el Sr. M.B. se mostró agradecido por la presencia de “un abogado”. Superado el período de crisis, el paciente comenzó a ser visitado por sus familiares y posteriormente derivado a una casa de Medio Camino, a fin de completar su tratamiento. De esta manera queda expuesto el alcance de la actuación prevista por el art. 22 de la ley supra aludida, destacando además que también lo dispone nuestra ley local en el Anexo I, Principio 1, ap. 5, LP 9848: “Todas las personas que padezcan una enfermedad mental tendrán derecho a ejercer todos los derechos civiles, políticos, económicos, sociales y culturales reconocidos en la Declaración Universal de los Derechos Humanos…”. En el orden nacional y supranacional, la ley 26378, que aprueba la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo, mediante resolución de la Asamblea Gral. de las Naciones Unidas, que establece en el art. 12. ap. 4: “…Los Estados Parte asegurarán que en todas las medidas relativas al ejercicio de la capacidad jurídica se proporcionen salvaguardias adecuadas y efectivas para… se respeten los derechos, la voluntad y las preferencias de la persona, que no haya conflicto de intereses ni influencia indebida, que sean adaptadas a las circunstancias y de la persona…”.
El nuevo paradigma del Modelo Social de la Discapacidad requiere de los operadores del derecho y de la salud, como psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales, un cambio de mentalidad y una actitud que respete la dignidad y derechos de los pacientes con padecimiento mental. Este cambio fundamental será alcanzado cuando veamos en ellos personas, sujetos de derechos y no objetos que requieren protección, es decir cuando sean escuchados y atendidos como cualquier ciudadano con los mismos derechos. Debemos comprender que las internaciones psiquiátricas involuntarias tienen por finalidad un tratamiento que tiene en miras la rehabilitación y reinserción comunitaria requiriendo que sea el adecuado para la patología que padece el sujeto, reconociéndole, además, la posibilidad de negarse a determinados medicamentos, pedir segundas opiniones médicas, tener acceso junto con sus familiares y su abogado a la historia clínica, y sean informados fehacientemente de los distintos cambios que se produzcan en el tratamiento, como podría hacerlo cualquiera de los que la sociedad considera como “capaces”. Debemos reconocer que los sujetos con padecimiento psiquiátrico, más que vulnerables, son vulnerados de manera constante por un sistema sociocultural que los ignora o rara vez los tiene en cuenta, lo cual requiere no quedarse de brazos cruzados y que se cumpla la función con compromiso y responsabilidad.Nuestra visión es la construcción de espacios para la generación de una sociedad cada vez más inclusiva en donde primen los principios de Diversidad, Plena Ciudadanía e Integración Social■
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