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Prepaga médica debe reincorporar a afiliado en su plan original

REPROCHE. El fallo cuestionó a la prepaga por rescindir el contrato con el afiliado demandante.

La Sala III de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal ordenó a una prepaga médica restablecer la afiliación del accionante en el mismo plan de salud en que se encontraba antes de la recisión, sin cobrarle valor diferencial alguno en concepto de patología preexistente
En la causa “D., R. A. C. c/ OSDE s/ Incidente de apelación s/ Amparo de salud”, el juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada en el escrito de inicio ordenando a la prepaga que proceda a restablecer la afiliación de la actora y de su hija en el mismo plan de salud que ostentaban antes de la rescisión, ello sin perjuicio del derecho que le asiste a la prestadora del servicio de salud de facturar una cuota a un valor diferencial por la enfermedad preexistente, debiendo dicha preexistencia ser determinada por la Superintendencia de Servicios de Salud y el valor diferencial autorizado por dicho organismo.
Esa resolución fue apelada por la parte actora, quien se agravió de la valoración de su condición como enfermedad preexistente y la posibilidad que OSDE le cobre valores diferenciales por la misma.
Los jueces Guillermo Alberto Antelo y Ricardo Gustavo Recondo precisaron que “la Sra. D. R., A. C por su propio derecho y en representación de su hija L. R., Z, inició la presente acción con medida cautelar a fin de que OSDE restableciera su afiliación y la de su hija, así como la cobertura de los servicios médico-asistenciales, sin cobrarle valor diferencial alguno en concepto de patología preexistente”.
Los camaristas añadieron que “según surge de las constancias del expediente, la declaración jurada de alta completara por la Sra. D. R., A. C., data del día 14/5/18 y que más de 12 meses después por chequeos complementarios ordenados por sus galenos tratantes, se le informo que sufrió un ACV sin haber reconocido los síntomas y que el mismo podría datar del año 2012”.
Los sentenciantes agregaron que “con fecha 5/6/19 la demandada le remite CD mediante la cual le informa que en atención a la existencia de una actitud de reticencia y ocultamiento a la hora de informar sobre su estado de salud, correspondería anular el alta y dar por rescindida la relación”.

Rescisión
El tribunal entendió que “la rescisión del contrato de afiliación de la accionante por la empresa emplazada resulta – prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la Sra. D. R., A. C. ocultó su real estado de salud”.
Al respecto, el fallo destacó que “la rescisión del contrato de afiliación de la accionante por la empresa emplazada resulta – prima facie- arbitrario, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que la Sra. D. R., A. C. ocultó su real estado de salud”, por lo que “el proceder de OSDE al condicionar la afiliación al pago de una cuota por preexistencia que aún no fue autorizada por la autoridad competente, resulta contrario a las previsiones de Ley N° 26.682 y a sus deberes como agente del seguro de salud”.
En conclusión, la decisión resolvió que corresponde modificar la resolución recurrida ordenando a OSDE que proceda a restablecer la afiliación de la señora D. R. A. C. y de su hija L. R., Z. conforme fuera contratado originariamente en el Plan Binario 210 y, en consecuencia, la cobertura médico asistencial correspondiente, contra el pago de la cuota normal sin valor diferencial por preexistencia.