AMPARO (Reseña de Fallo)

OBRA SOCIAL. Incumplimiento de prestaciones a su cargo. MENOR DISCAPACITADO. Cobertura “integral” y “total”. Resolución favorable posterior a la demanda. PRINCIPIO DE CONGRUENCIA. GASTOS NORMALES Y HABITUALES. Cobro. Reintegro. Rendición de cuentas. Fijación judicial de un mecanismo a tales fines Relación de causa La actora apela el resolutorio recaído en primera instancia y se agravia de éste por considerarlo incongruente, ya que por una parte admite que está debidamente probada la patología que padece el menor discapacitado y la permanente necesidad de las prestaciones requeridas –integrales y totales– y, por otra, las limita a la suma de $800 mensuales, siendo que se acreditó que los gastos normales que insume la atención del menor ascienden mínimamente a un total de $1088,64 mensuales, razón por la que el razonamiento de la a quo carece de apoyo fáctico y jurídico. También se agravia porque se omitió resolver su petición de que la obligación de pago de la cobertura total del IPAM se retrotraiga a la fecha de la presentación de la demanda. Fustiga el decisorio por basarse en especulaciones de la sentenciante, quien interpreta la resolución administrativa de la demandada, lo que no ha sido objeto de la litis. Se agravia por la falta de especificación de la forma y fecha en que deberá materializarse el pago mensual de la cobertura integral. También, porque considera “absurda” la rendición de gastos, previa al pago siguiente, que refiere la sentencia, al estar acreditados en la causa los costos mensuales fijos que demanda mínimamente la cobertura requerida. Entiende que supeditar el retiro de los fondos a ese acto desnaturaliza el fin tuitivo del amparo, por lo que peticiona se los libere de la obligación de rendir cuentas o, en su caso, se establezca otra modalidad que no obstaculice el retiro oportuno de los fondos imprescindibles para la atención del menor. En definitiva, pide un pronunciamiento expreso del tribunal que otorgue al menor la cobertura integral y total pretendida. A su turno, la demandada adhiere al recurso de apelación. Se agravia por entender que, al tiempo del dictado de la resolución, la cuestión que dio origen al pleito ya se había tornado abstracta como consecuencia de lo resuelto por su parte mediante Res. N° 294/03 del 3/9/03 que concede al menor cobertura integral. Arguye que la a quo se contradice puesto que, por una parte, condena al IPAM a depositar o entregar mensualmente la suma de $800 y, por otra, deja subsistente un acto administrativo que concede cobertura integral. Entiende que resulta forzado interpretar que las prestaciones básicas necesarias para la rehabilitación del menor mencionadas en la sentencia recurrida no se encuentran alcanzadas por la cobertura integral otorgada mediante la Res. 294/03, y que existe un error interpretativo de la a quo , ya que el carácter "integral" de la cobertura resulta comprensivo no sólo de todas aquellas prestaciones necesarias para la rehabilitación del menor, sino también de todas aquellas necesarias para salvaguardar su salud, quedando fuera toda pretensión sensiblemente contraria a la ley, la moral y los valores y/o criterios científicos de los que se nutre el arte de curar. Por otro lado, dice que las exigencias referidas a la autorización previa del instituto y a la presentación de los respectivos comprobantes de pago, impuestas por el art. 2, Res. 294/03, en nada contrarían el carácter integral de la cobertura por ella otorgada. Entiende que la sentencia impugnada ha resuelto ultra petita , puesto que cuando la a quo condena al IPAM a depositar o entregar mensualmente una suma de dinero, viola los términos en los que se trabó la litis, ya que lo solicitado por la actora fue una cobertura integral que es lo otorgado por la Res. 294/03. El segundo agravio cuestiona que se ordene el adelanto de fondos para cubrir las prestaciones, por cuanto –a su juicio– ello importaría un precedente susceptible de invocación genérica, contrariando los principios y previsiones legales y doctrinarias que informan la Seguridad Social que, en el caso, regulan el funcionamiento del IPAM. Entiende que importa una intromisión del Poder Judicial en la esfera de competencia de los Poderes y Ejecutivo, ya que el adelanto de sumas de dinero a los beneficiarios atenta contra las atribuciones y deberes con los que la ley pcial. 5299 invistió al Directorio del IPAM, de planificar, organizar y financiar el sistema a que se refiere esa ley. La sentencia recurrida –entiende– viola los principios de igualdad y solidaridad que caracterizan los regímenes de la Seguridad Social. Por último, considera que el razonamiento de la a quo , en tanto sostiene que “no es dable someter a los padres a un constante peregrinar a la obra social para requerir las autorizaciones, y después de haberlas pagado, solicitar el reintegro”, no encierra el verdadero sentido de lo que implica un "sistema de cobertura integral"; pero más allá de ello, admitir tal argumento menoscaba el trato igualitario que se merecen los afiliados del Instituto, ya que la modalidad "reintegro de gastos" es obligatoria para todos los beneficiarios (arts. 70, 71, 85, 90, 91 y 108 del Decr.Regl. 2259/72).

Doctrina del fallo 1– La traba de la litis crea una barrera para el juzgador, impidiéndole resolver acerca de cuestiones no incluidas en ella. La plataforma fáctica del litigio es incorporada por las partes y no puede ser invadida por el tribunal sin violar el principio de congruencia. Así las cosas, surge de los términos de la demanda que el objeto de la acción de amparo es la cobertura integral y total que correspondería otorgar al hijo menor discapacitado, y que se intimó a la demandada, haciéndosele saber la cuantía de los gastos normales que insume la atención de aquél. Sin embargo, no se reclama en la demanda, de manera clara y concreta, el pago de una suma determinada de dinero. La demandada, por su parte, manifestó tardíamente (luego de vencido el plazo para presentar su informe) que ha otorgado la cobertura integral de todos los tratamientos que el beneficiario requiera.

2– En el proceso de amparo, debe estarse al caso concreto para adecuarse a las particulares circunstancias de cada asunto. Debe atenderse a la situación del momento en que se decide. De modo tal que procedería que el tribunal se aparte de la petición concreta, cuando sea para mejorarla o hacerla más eficaz para la tutela del derecho o interés lesionado; circunstancias en las que el tribunal está autorizado a disponer medidas instrumentales de ejecución de la condena aun cuando éstas no hubieran sido así peticionadas por el amparista, a los fines de garantizar la efectivización de la tutela constitucional. Ello adquiere particular relevancia en autos, ya que el objeto de la pretensión fue obtener de la obra social la cobertura integral y total que le corresponde al menor discapacitado, comprensiva de distintos tratamientos (neurología, fisioterapia, traumatología, urología, psicología y prácticas accesorias que indiquen los profesionales a lo largo de toda la vida del niño), lo que a juicio de la obra social ha devenido abstracto con el dictado de la resolución que otorgara al menor la cobertura integral demandada.

3– No está controvertido el derecho del menor a ser amparado por la cobertura total e integral de los tratamientos que requiera, sin que el dictado –posterior– de la resolución (administrativa) por la que la obra social otorgara dicho beneficio, ponga fin al problema que motivara la deducción de la acción, en tanto los términos en que ésta se encuentra redactada y la postura asumida por las partes (en la alzada) respecto a la interpretación de tal resolución, evidencia la existencia cierta de un conflicto que puede y debe ser solucionado por medio de una resolución dictada por el ad quem , sin que ello implique una violación al principio de congruencia. No es necesaria la sanción de nulidad por ese motivo (violación a dicho principio). La solución del conflicto y el reparo del agravio es posible lograrlo por vía de apelación.

4– Corresponde, entonces, al tribunal de alzada, desentrañar el meollo conflictivo, que se vincula al alcance de la cobertura total e integral y a lo decidido por la a quo respecto de la fijación de una suma de dinero mensual en concepto de adelanto –lo que es que es resistido por la obra social–. La ley 24901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). Las obras sociales tendrán a su cargo –dispone– con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2) –transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación; rehabilitación; terapéuticas educativas; asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (arts. 13 a 16)–.

5– También contempla –la ley 24901– la prestación de servicios específicos que integran las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, los que pueden ser ampliados y modificados por la reglamentación. Igualmente considera las prestaciones complementarias consistentes en cobertura económica; apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad; atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos; cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y que deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología; estudios de diagnóstico y de control no contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esa ley. La amplitud de tales prestaciones resulta ajustada a la finalidad de la ley: lograr la integración social de las personas con discapacidad (arts. 11, 15, 23 y 33).

6– Dicha amplitud de prestaciones, como solución legal, es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende, que compromete la salud e integridad física de las personas, reconocido por pactos internacionales de jerarquía constitucional. Es también la que mejor consulta las características de la actividad de las obras sociales, en la cual ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis , CN, confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios. En efecto, la ley 24901 establece el sistema de prestaciones básicas a favor de las personas con discapacidad y engarza directamente con la protección integral de las personas discapacitadas establecida por la ley 22421, a la que Córdoba adhirió (ley 8501), de lo que resulta que en el ámbito provincial son de plena aplicación sus postulados.

7– No resultan admisibles como fundamento de la oposición de la demandada las disposiciones de la ley 5299, ya que no se trata aquí de que el Directorio de la obra social posea o no facultades para adelantar sumas de dinero a los beneficiarios, sino del cumplimiento de una orden judicial al amparo de la legislación citada (Ln. 24901 y 22421, Lp 8501), debiendo la accionada arbitrar los medios y previsiones presupuestarias necesarias para el acabado cumplimiento de esa manda. Tampoco se viola el derecho de igualdad de los beneficiarios de la obra social, como lo sostiene la demandada al decir que un precedente como el recurrido podría ser invocado por los restantes afiliados. Este beneficio se otorga en atención a las particulares circunstancias de salud del menor discapacitado y al amparo de la legislación especial que lo protege, la que no resulta de aplicación al común de los afiliados.

8– Una cobertura “total e integral” como la que establece la resolución dictada por la obra social no es compatible con un sistema de autorización previa y contra presentación de comprobantes de pago, el que desnaturaliza los fines de la ley 24901 y torna ilusoria la protección. En autos, los comprobantes acompañados acreditan la necesidad de gastos que se repiten mensualmente, que están cubiertos –conforme los términos de la ley– . Respecto de éstos, imponer como recaudo la solicitud de ‘autorización previa’ supone un trámite burocrático que desvirtúa la característica de cobertura total e integral, ya que, para cada gasto que deba realizarse en beneficio del menor, se debería pedir autorización y esperar una resolución favorable de la obra social, realizar la prestación solventada por los progenitores, que luego deberían presentar los comprobantes y esperar su reintegro, todo lo cual atenta contra el fin tuitivo de la ley.

9– En tanto la obra social no establezca un catálogo de prestaciones y/o gastos que por su periodicidad, permanencia y repetición en el tiempo requieran de una sola autorización de allí hacia el futuro, la fijación de una suma determinada que guarde relación con el importe necesario mensual para atender a dichos gastos no resulta desacertada. No corresponde por la vía del amparo y dentro de su acotado marco cognoscitivo, la determinación exacta de la suma necesaria para compensar los gastos que se realizan –máxime cuando ello no fue objeto inicial del reclamo–, pero sí corresponde estimar prudencialmente una suma que alcance mínimamente para cubrir los gastos irrogados a partir del fallo recurrido; sin perjuicio de que, detallados y acreditados los gastos totales que demanda la atención del menor, esa suma sea incrementada hasta cubrir el importe total necesario. Este modo particular de determinar las modalidades y alcances de la cobertura total e integral no exime a los actores del deber de rendir cuentas.

10– La rendición de cuentas de las sumas percibidas y a percibir por parte de los actores no sólo resulta necesaria para que la obra social justifique administrativa y contablemente las erogaciones realizadas (en cumplimiento de la resolución 294/03), sino que es imprescindible para justificar un eventual incremento de la suma mandada a pagar en concepto de adelanto. La pretensión de que la suma mandada a pagar sea retroactiva al momento de la demanda resulta improcedente, en tanto no fue objeto de reclamo una suma de dinero, sino que ésta es fijada por el juez, por lo que debe considerarse a partir del fallo que lo establece. Corresponde, entonces, fijar un mecanismo de cobro, de rendición de cuentas y reintegros al que deberán sujetarse las partes, a fin de hacer cesar el estado de incertidumbre.

11– En esa senda, la obra social demandada, antes del día 5 de cada mes, deberá poner a disposición de los progenitores del menor el importe ordenado (mecanismo de cobro), debiendo éstos rendir cuenta de los gastos efectuados antes del día 15 de cada mes; la falta de cumplimiento de esta carga o la no justificación integral del destino de los fondos percibidos traerá aparejado que el importe correspondiente al mes siguiente será disminuido hasta alcanzar el importe justificado (mecanismo de rendición de cuentas). La obra social, por su parte, deberá pronunciarse expresamente dentro de 10 días hábiles de presentado el pedido de reintegro de aquellas sumas que no resulten comprendidas por los importes a los que se hace referencia precedentemente, bajo apercibimiento de ley (mecanismo de reintegro). Este régimen refiere a gastos normales y habituales, encuadrados dentro del sistema de cobertura de la ley 24901; para los extraordinarios, de no mediar razones de urgencia justificadas, deberá requerirse autorización previa a la obra social, la que resolverá dentro de los 10 días hábiles de presentado el pedido.

Resolución 1-Rechazar los recursos de apelación intentados por ambas partes y en consecuencia confirmar el fallo recurrido en todas sus partes, estableciéndose que debe ordenarse al IPAM que antes del día 5 de cada mes ponga a disposición de los progenitores del menor el importe ordenado, mientras que éstos deberán rendir cuenta de los gastos efectuados antes del día 15 de cada mes, estableciéndose que de no cumplirse con esta carga o de no justificarse de manera integral el destino de los fondos percibidos, el importe correspondiente al mes siguiente será disminuido hasta alcanzar el importe justificado. A la vez debe determinarse la obligación por parte del IPAM de pronunciarse expresamente dentro de los 10 días hábiles de presentado el pedido de reintegro de aquellas sumas que no resulten comprendidas por los importes a los que se hace referencia precedentemente, bajo apercibimiento de ley. Debe aclararse que este régimen está referido a los gastos normales y habituales que encuadran dentro del sistema de cobertura de la ley 24901, mientras que para todos aquellos gastos extraordinarios, y de no mediar razones de urgencia justificadas, deberá requerirse la autorización previa por parte de la obra social, requerimiento que deberá ser resuelto también en el plazo de diez días hábiles de presentado el pertinente pedido. 2- Costas por el orden causado (art. 130 y 132 ,CPC). *

15883 – C6a. CC Cba. 18/3/05. Sentencia N° 37. Trib. de origen: Juz.51ª CC Cba. “Baigorri Francisco c/ Instituto Provincial de Atención Médica de la Provincia de Córdoba (IPAM)- Amparo". Dres. Alberto F. Zarza, Walter Adrián Simes y Silvia B. Palacio de Caeiro &#9632;

AMPARO (Reseña de Fallo)

Are you sure want to unlock this post?

Are you sure want to cancel subscription?