ESCUCHARPor Fabián Antonio Girolimetto y Sebastián José Cancio
En la primera parte de este artículo nos centraremos en lo que se refiere a fraudes a compañías aseguradoras. Esto es, las acciones que realizan los asegurados, consumidores y terceros para obtener un beneficio ilegítimo de una aseguradora.
En los últimos años observamos un marcado incremento de fraudes, circunstancia que ha puesto en estado de alerta a las compañías y ha causado la creación de departamentos antifraudes cada vez más sofisticados y dotados con mejores recursos. Como se advierte, la lucha contra el fraude se ha convertido en uno de los objetivos prioritarios del sector asegurador, principalmente por la pérdida o perjuicio económico que supone para las aseguradoras. Al mismo tiempo se procura generar conciencia social respecto de que un hecho fraudulento es un delito.
La detección del fraude se convirtió en un “negocio” muy rentable para las aseguradoras. Así, en España, la Asociación Empresarial del Seguro (Unespa) sostiene que en 2015 las empresas aseguradoras estimaron que 1,22% de los reclamos recibidos fueron fraudulentos, a lo que suma 306.000 reclamos falsos en 2015. Los intentos de fraude al seguro tuvieron un impacto de 550 millones de euros sólo en 2015, según los cálculos de las aseguradoras, a raíz de un sondeo elaborado por la mencionada Unespa
Algunos casos típicos de fraudes contra las compañías de seguros son el auto-robo de vehículos o de partes, la destrucción intencional de bienes o de partes, intentar asegurar bienes ya siniestrados, denunciar pérdidas y/o daños inexistentes, brindar datos falsos o fingir lesiones, entre otros. El combate al fraude es esencial para disminuir la siniestralidad, desde que dicha contingencia perjudica, primero, a la aseguradora -que debe pagar lo que no corresponde- y, luego, al mercado en su conjunto, ya que el aumento masivo de la incidencia, tarde o temprano, afectará la prima del seguro para todos los asegurados.
Las herramientas para paliar la situación
Para la detección de fraudes, las aseguradoras se nutren de importantes y variados elementos.
En este orden, podemos observar como actitudes defensivas de las compañías la utilización de herramientas tecnológicas, cruce de datos y colaboración entre pares. En Argentina también se destaca la preocupación y la intervención del Estado mediante la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN), por medio del dictado de la resolución N° 38477 que contiene normas sobre políticas, procedimientos y controles internos para combatir el fraude.
Se ha creado la Coordinación Antifraude de Seguros, cuyo objetivo es coordinar mancomunadamente esfuerzos provenientes de los sectores públicos y privados para combatir el fraude. En la propia página web de la SSN existe un formulario dirigido al público en general el cual tiene por objetivo que toda persona que conociere sobre la existencia de algún caso de fraude a compañías de seguros, cuente con un medio apto para realizar la denuncia correspondiente.
Otra herramienta muy interesante y útil ha sido creada por la organización Cesvi Argentina. Se trata del sistema Orion, un software diseñado específicamente, que permite el cruce de datos entre las aseguradoras adheridas.
En lo que aquí nos toca, no podemos dejar de mencionar que las redes sociales se han convertido en un nuevo canal de venta, comunicación y atención al cliente en el sector asegurador. A pesar de las reticencias iniciales de algunas aseguradoras, en 2014 (en España) más de 70% contaban con perfiles en las principales redes sociales, como Twitter y Facebook.
Asimismo, 78% de las aseguradoras que están en el top ten en América Latina utilizan -al menos- una red social.
En este sentido, la industria aseguradora tiene alrededor de 20 millones de usuarios y las oportunidades de crecimiento son aún muy grandes. Estos datos se desprenden del estudio realizado por Celent (empresa de investigación y consultoría enfocada en la aplicación de la tecnología de la información en la industria global de servicios financieros) en enero de 2016. En América Latina, el potencial es grande, si se considera que el tiempo que los consumidores destinan a redes sociales sigue en franco ascenso.
Ahora bien, cabe advertir que Internet y las redes sociales también se consolidan como instrumentos muy eficaces para las aseguradoras a la hora de detectar engaños. Quizás por la conducta de ciertos usuarios, quienes comunican y muchas divulgan fotos y videos que incluyen variados acontecimientos de su vida diaria.
Estas herramientas de comunicación son aliadas para la investigación de posibles fraudes en seguros.
Las compañías de seguros aprovechan estas nuevas herramientas tecnológicas, medios de comunicación digital y social, el cruce de datos y la colaboración entre aseguradoras. En Argentina, cabe citar como ejemplo:
1- El cruce de datos y la colaboración entre aseguradoras (Ejemplo en Argentina es “Cesvi Argentina” – www.cesvi.com.ar– y en España, entre otras contamos con Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA) – www.icea.es-.
2-Herramientas tecnológicas (por ejemplo: georreferenciación satelital para hechos vinculados a denuncias de siniestros en zonas rurales, Servicio Meteorológico Nacional, software que permite la detección de edición digital de las fotografías, etcétera).
3-La información en el mundo digital: redes sociales.
4- La participación del Estado: para detectar el fraude en materia de seguros creando, por ejemplo, la Coordinación Antifraude de Seguros y dictando resoluciones en la materia.
Casos detectados en las redes sociales
Caso 1: (España – Mapfre) Dentro de la categoría “Seguros Personales”, una persona de 32 años asegurada por Mapfre Familiar declara haber sido atendida por un cuadro de pancreatitis aguda en su país de origen, ubicado en el Caribe, y aporta varios documentos aparentemente adecuados para acreditar su pretensión. La tramitadora decide comprobar otros siniestros presentados por la cliente a causa de la elevada cuantía reclamada y descubre que ha presentado tres ingresos hospitalarios graves en dos años. Todos coinciden con sus viajes a América Latina. Sin embargo, nunca se produjo un seguimiento médico desde su regreso a España. De forma casual la aseguradora debe analizar la procedencia de un siniestro ocurrido a otra persona en el mismo país de la intervención. Al igual que en el caso anterior, la persona asegurada, de 34 años, ha sufrido cuatro ingresos hospitalarios sin haber requerido tratamiento alguno en España. Cuando se cruza la documentación de uno y otro caso (informes médicos, facturas, etcétera) se encuentran similitudes entre ambos supuestos. Luego de una indagación más profunda, se descubre que ambas personas aseguradas residen en el mismo pueblo en la península Ibérica, se etiquetan como “amigas” en redes sociales y las fotos que colocan en Internet muestran que gozan de buena salud. Se insta a las aseguradas a que acudan a un reconocimiento médico en España para certificar sus dolencias pero nunca se presentan.
Caso 2: (España – Verti) El asegurado presentó un parte de accidente por lesiones graves del ocupante que lo acompañaba en una moto. Presuntamente el asegurado iba circulando por la ruta y, al atravesar un badén en plena aceleración, el pasajero se cayó hacia atrás. Las incongruencias en el relato y la excesiva gravedad de las lesiones de la víctima ante los hechos narrados generan un investigación más exhaustiva. A través de las redes sociales se descubre que la víctima era un piloto profesional de motos y sus lesiones eran el resultado de una caída previa producida en una competición. Se deniega el pago de la indemnización y los gastos hospitalarios al asegurado y a la víctima, que ascendían a casi 70.000 euros.
Caso 3: (España – AXA) Una asegurada reclamó daños tras un accidente de tráfico que incluían cirugía facial. Sin embargo, el pedido encubría la realización de una operación estética que la mujer pretendía. Dicha maniobra fraudulenta fue descubierta por un comentario que efectuó en su página de Facebook. Caso 4: Una mujer procuraba el reconocimiento de una incapacitad para trabajar pues aparentemente se trasladaba en silla de ruedas. No obstante, surgía de su página de Facebook un video en el que se la podía ver bailando animada en la celebración de su boda.
Conclusión
Observamos en los últimos años una preocupación constante de las Compañías de Seguros por el incremento de fraudes en el sector asegurador, lo cual ha originado la creación por parte de las mismas de Departamentos Antifraude, la organización y comunicación entre las distintas aseguradoras, la inversión en el uso de herramientas tecnológicas, y principalmente el uso de las redes sociales como herramientas para detectar el fraude. Vemos también una leve participación del Estado en la materia. Las tecnologías de la información y la comunicación cada vez brindan mayores posibilidades de investigación.
Por otro lado, creemos que las empresas aseguradoras deberían recurrir al inicio de acciones legales tendientes a evitar estas maniobras fraudulentas, así como también resulta recomendable que las mismas den a conocer a sus usuarios la existencia de hechos engañosos que podrían repercutir directamente en la prima de las pólizas a los fines de efectuar una adecuada comunicación a sus usuarios, a los fines de desalentar conductas contrarias a la buena fe en la contratación.
(*) Abogado – Universidad Nacional de Córdoba – Especialista en Derecho de Seguros, Responsabilidad Civil, Derecho Laboral e Infortunios Laborales
(**) Abogado, Universidad Católica de Córdoba – Master en Relaciones Internacionales, Fundación Ortega y Gasset, Universidad Complutense de Madrid
