ESCUCHARLa obra social no tenía médicos para concretar la operación de cáncer de esófago que el afiliado necesitaba. Éste tuvo que recurrir a otra institución y abonar la práctica. La
Cámara desestimó todos los argumentos de la demandada
La Administración Provincial del Seguro de Salud (Apross) deberá abonarles casi 250 mil pesos a los sucesores de un afiliado, en concepto de reintegro de los gastos que éste debió efectuar en una clínica privada que no es prestadora de la accionada.
La condena se dictó porque la institución a la cual la Aprooss derivó al paciente, que sí se incluía en el listado de sus prestadores, no contaba con especialistas para operar al paciente que sufría cáncer de esófago.
La sentencia fue dictada por la Cámara en lo Civil, Comercial, de Familia y del Trabajo de Marcos Juárez, que esgrimió que se probó que el afiliado concurrió inicialmente a prestadores de la obra social provincial y que no pudieron darle una solución a su cuadro, ya que no había disponible un cirujano especializado en la patología que padecía.
“Recién a partir de abril del 2012 la entidad comenzó a contar con profesionales capacitados para la resolución de cáncer de esófago y la intervención quirúrgica en cuestión tuvo lugar en octubre del 2011, en otra clínica”, se reseñó en el fallo.
El tribunal calificó como “impropia” la posición de la Apross, precisando que luego de que se incorporó al expediente administrativo una “prueba evidente”, solicitada a su propia instancia, al contestar la demanda negó que el paciente no se hubiera podido operar en la clínica prestadora por carecer de médicos especialistas.
La Cámara señaló que “llamaba la atención” el hecho de que el subdirector de Prestaciones de la Apross, conforme surge de la causa, no supiera que el nosocomio carecía de galenos aptos para dar solución a la patología que presentaba el paciente. “La Apross pretende que sus afiliados conozcan, a través de una cartilla en la web, lo que ellos desconocen, siendo receptora y depositaria de toda la documentación”, acotó.
Tiempo transcurrido
Al mismo tiempo analizó el argumento de la accionada, según el cual el lapso transcurrido entre el diagnóstico y la cirugía revelaba que el caso no era urgente. “No es de importancia menor que se trate de un paciente del interior de la provincia, cuyo domicilio (en Marcos Juárez) se encuentra a más de 270 kilómetros de la ciudad de Córdoba. De allí que, para ‘hacer jugar los tiempos’ como pretende la demandada, no es lo mismo un afiliado de capital que uno del interior, pues la provincia no termina en el Arco de Córdoba, y por ello los plazos no son los mismos para unos que para otros cuando requieren la atención de un centro radicado en la capital, por los mayores inconvenientes que genera la lejanía”, expresó.
Además, la alzada puntualizó que desde el diagnóstico comunicado en Marcos Juárez, pasando por todo el trámite ante la institución prestadora – que informó la imposibilidad de la intervención quirúrgica-, hasta que se hizo efectiva en otro lugar, pasaron solo 48 días y no dos meses, como se afirmó en la contestación de la demanda.
En el fallo también se hizo alusión a que los demandantes insistieron en todo momento en que la operación no admitía dilaciones, circunstancia que la propia Apross negó.
“Científicamente incorrecta”
Así, la Cámara calificó la postura de la Apross como “infundada y científicamente incorrecta” porque “al momento de formularla el paciente había fallecido por motivo de la enfermedad cuya atención requería”.
En definitiva, concluyó que la Apross, en su oportunidad, no asumió por un medio eficaz y en forma eficiente la atención adecuada de su afiliado, conforme a la patología que presentaba, explicando que, por el contrario, el paciente, ante la falta de asistencia por parte de la única institución de alta complejidad que fue acreditada en el expediente administrativo como contratada por la Apross, sometió la atención de su salud a una institución reconocida, de calidad científica comprobada, lo que alejaba cualquier reproche relacionado con esa actitud, porque perseguía el objetivo de recuperar su salud.
En consecuencia, luego de declarar la nulidad de dos resoluciones de la Apross contrarias a planteos de los demandantes, el tribunal consideró que se vulneró un derecho subjetivo del administrado y que correspondía hacer lugar a la demanda y condenarla a que abonarles la suma de 240.574,55 pesos (calculados al 15 de febrero de 2012), desde la fecha en que se promovió el reclamo administrativo de reintegro, a los sucesores del fallecido.
